《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 四、新生兒和溶血病

（一）發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

新生兒溶血病（hemolytic disease of newborn ,HDN）實(shí)際上是發(fā)生在新生兒的時(shí)期的疾病，主要原因?yàn)槟笅胙筒缓?，孕婦母體IGG類血型抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒紅細(xì)胞被母親的同種抗體包被，這咎抗體是針對(duì)胎兒紅細(xì)胞上父源性的抗原的，被子包被子的紅細(xì)胞在分娩前后加速破壞，發(fā)生溶血，造成胎兒發(fā)生以溶血為主在損害的一種被動(dòng)免疫性疾病。疾病的臨床癥狀差別很大，重者可以胎死宮內(nèi)，輕者僅在出生后發(fā)生輕微黃疸。其臨臨床主要表現(xiàn)為：①貧積壓：正常新生兒血紅蛋白為180-220g/l此時(shí)病兒的血紅蛋白多低于180g/l甚至低于120g/l；②高膽紅素血癥：由于溶血后產(chǎn)生大量膽紅素，血清中未結(jié)合膽紅素升高，甚至于高達(dá)342ηmol/l或更高，嬰兒皮膚嚴(yán)重黃染，因黃疸出現(xiàn)早且重而易引起臨床重視；③肝脾腫大：由于貧血使器官組織缺氧，導(dǎo)致代償性肝脾腫大；④組織水腫⑤肌張力降低，各器官功能障礙等。

引起本病的血型抗體以抗A抗B、抗A、B抗D等為多見(jiàn)，但亦可見(jiàn)于抗K、抗S、抗M、抗FY等。其病情輕重依次為：抗D抗體引起者較重；針對(duì)Rh系統(tǒng)中其它抗原的抗體引起者次之；由ABO血型問(wèn)題引起者較輕。國(guó)內(nèi)以ABO血型不合引起者較多見(jiàn)，一般都是當(dāng)O型母親孕育了A或B型胎兒時(shí)，其中A型胎兒比B型胎兒吏為多見(jiàn)；Rh血型不合次之，其中以抗D多見(jiàn)。白種人的發(fā)生率較黃種人為高，但可由于采取預(yù)防措施而使發(fā)病率下降。

ABO-HDN可發(fā)生于第一次妊娠時(shí)，而Rh-HDN極少發(fā)生在第一次妊娠，除非母親在妊娠前輸過(guò)Rh陽(yáng)性血液。一般多在第二次孕育陽(yáng)性胎兒時(shí)發(fā)生，因?yàn)榈谝淮蜶h陽(yáng)性胎兒時(shí)經(jīng)歷了初次免疫，膽抗體水平較低，在下一次妊娠中只要有少量Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞進(jìn)母體血循環(huán)，就能構(gòu)成二次刺激效應(yīng)，使抗D的IGG明顯增加而引起HDN。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

Hr 診斷除應(yīng)注意產(chǎn)婦的妊娠史、分娩史、輸積壓史及健存子女血型和健康狀況外，無(wú)論對(duì)診斷與治療，實(shí)驗(yàn)室診斷都是非常重要的。

1．患嬰確診的依據(jù)

（1）紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，即從患嬰紅細(xì)胞上直接查到了被吸附的抗體證明紅細(xì)胞已經(jīng)受累。

（2）從紅細(xì)胞上釋放了具有血型特異性的抗體。用熱釋放法檢查ABO血型不合嬰兒的紅細(xì)胞是否釋放了抗A抗B，抗A、B抗體或ABO血型系統(tǒng)以外的抗體。用乙醚釋放法檢查血型不合嬰兒紅細(xì)胞是否釋放了抗D、抗C或抗E抗體。

（3）血清中存在與患嬰紅細(xì)胞上抗原相對(duì)應(yīng)的游離抗體。

其中以（1、）（2）兩項(xiàng)最為重要，是紅細(xì)胞上已抗原體反應(yīng)并使其受損的直接證據(jù)。

2．輔助診斷依據(jù)

（1）高膽紅素血癥：出生時(shí)臍血膽紅素超過(guò)85.8μmol/l，24h血清膽紅素超過(guò)102.6μmol/l且以未結(jié)合膽紅素為主。隨著出生時(shí)間的延長(zhǎng)，膽紅素迅速增高，平均每小時(shí)升高超過(guò)8.5μmol/l。

（2）孕母血清內(nèi)查到與胎兒紅細(xì)胞不相合的完全抗體。

3．產(chǎn)前試驗(yàn)：如懷疑有HDN可能時(shí)，最好在產(chǎn)前開(kāi)始檢查，以期及診斷及采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防與治療措施。

（1）血清學(xué)檢查：在妊娠期間使用適當(dāng)?shù)难鍖W(xué)試驗(yàn)可以診斷所引起的HDN的同種免疫反應(yīng)。首先要對(duì)孕婦做ABO血型系統(tǒng)及Rh系統(tǒng)的D抗原檢查及不殊途同歸抗體篩選，如果母親的紅細(xì)胞不與抗D凝集則應(yīng)進(jìn)DU檢查等，所有篩選出陽(yáng)性抗體都要區(qū)別是IGG或IGM，并應(yīng)進(jìn)一步做抗體鑒定分析，以確定是否全引起HDN。因?yàn)榭贵w的存在度不一定都全發(fā)生HDN。

（2）羊水分析：有必要時(shí)，并且在有條件的情況下可以做子孫宮穿刺抽取羊水進(jìn)行分析，檢查胎兒血型物質(zhì)，確定肥大血型。在內(nèi)50nm處測(cè)吸光度值，以吸光度值表不膽紅素含量。吸光度值越高表示宮內(nèi)溶血越嚴(yán)重。在嚴(yán)重致敏情況下，對(duì)能否繼續(xù)妊娠應(yīng)綜合考慮?？梢酝ㄟ^(guò)測(cè)定羊水中卵磷脂和鞘磷脂比值以確定胎兒肺成熟度。如果nm吸光度值高到表示有嚴(yán)重HDN且L/S比值表明肺成熟度不夠時(shí)，可以考慮宮內(nèi)輸血或?qū)m內(nèi)換血，但這種治療措施技術(shù)難度大且危險(xiǎn)懷高，不可輕易進(jìn)行。