《臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué)》 第一節(jié)　分析前的質(zhì)量的保證

分析前的質(zhì)量保證包括臨床醫(yī)師正確選擇檢驗項目、病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集及標(biāo)本運送等環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)處理不好，均會影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（一）臨床醫(yī)師正確選擇檢驗項目

目前檢驗項目繁多，每一種試驗都有其不同的臨床意義，因此根據(jù)病有情需要正確選擇檢驗項目是保證質(zhì)量的第一步。要根據(jù)發(fā)病的時間和檢驗項目的敏感度、特異性來選擇有關(guān)項目。除閏理原因以外，每種檢驗項目還受到生理因素以及該試驗方法學(xué)的影響。因此要求臨床醫(yī)師對待遴選試驗應(yīng)有充分的了角，才能針對病人具體情況先擇必須要的檢驗項目，使病人付出最低的費用，甩獲得的每個結(jié)果都能在臨床的診斷和治療中以揮作用。

（二）病人準(zhǔn)備

為了使檢驗結(jié)果有將近地用于臨床，醫(yī)務(wù)人員包括實驗室工作人員應(yīng)了解在標(biāo)本收集前影響結(jié)果的非病理性因素。例如是否需要空腹采集標(biāo)本，標(biāo)本采集時間以及病人用藥對檢驗結(jié)果有無影響等，提出要求病人予以配合和服從的內(nèi)容，采取切實措施，保證采集的標(biāo)本符合疾病的實際情況。

1．飲食對標(biāo)本采集的影響：多數(shù)試驗尤其血液化學(xué)測定，采血前應(yīng)禁食12小時，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光學(xué)干擾；同時食物成分也可改變血液成分，影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如高脂飲食后甘油三脂比空腹結(jié)果約高數(shù)倍。高糖馀食后血糖會升高，3小時后才能回復(fù)到病人原來空腹血糖水平。有報告對同一群體給標(biāo)準(zhǔn)餐，餐前餐后進行比較，觀察到餐后血中葡萄糖、鈣、磷、膽紅素、尿酸和白蛋白含量的增加具有統(tǒng)計學(xué)意義；而乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的活性也有增加。飲酒可使乳酸及尿酸升高。血脂檢查、糞便隱血檢查還需要患者素食三天后才采取標(biāo)本。有些檢測項目如全血細(xì)胞檢查等不需要空腹采集標(biāo)本。另外如讓患者空腹時間過長超過16小時，也全使血清白蛋白、補體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。

2．標(biāo)本采集時間的影響血中不少物質(zhì)有每日、每月的周期變化、因此應(yīng)該知道標(biāo)本采集時間。才能對每次結(jié)果進行比較，最好在同一時間采集標(biāo)本，以減少由于不同時間采集標(biāo)本所造成結(jié)果的波動?，F(xiàn)已知有些檢驗結(jié)果出現(xiàn)晝夜周期性變化，如白細(xì)胞計數(shù)早晨較低而下午較高；ACTH膠皮質(zhì)醇的分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長激素短時間內(nèi)達(dá)到高峰而此時皮質(zhì)醇濃度最低；血清鐵和膽紅素在清晨最高；血鈣中午最低，月周期變化以性激素最為明顯。其它還有血膽固醇在經(jīng)前最高，排卵期最低；血液纖維蛋白原經(jīng)前升高；血清蛋白在排卵期降低。采集血標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)時應(yīng)在使用抗生素之前采血等。

3．體力活動對結(jié)果影響運動會引起血液成分的改變。輕度活動可引起民血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升，與肌肉有并的酶臺CK、LD、AST都有不同程度的增加。以CK最為明顯。激烈運動或長時間持續(xù)運動后可使血中白細(xì)胞、尿素、肌酐及乳酯增高，碳酸氯根減少。因此必須囑咐患者在安靜狀態(tài)或正常活動下收集標(biāo)本。

4．藥物的影響：藥物對血、尿等成分的影響是一個十分復(fù)雜的問題。一些藥物可使體內(nèi)某物質(zhì)發(fā)生變化，例如ACTH、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；肝素及甲狀腺素使血中膽固醇降低。藥物也可以干擾測定中化學(xué)反應(yīng)。后者又隨方法不同而異即使同一藥物由于所用測試方法不同，也可引起“正”“負(fù)”兩種相反的變化。例如抗壞血酸可干擾Trinder反應(yīng)，使酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂及用JG法測定血清膽紅素比真值低，而抗壞血酸可使尿糖酶法測定結(jié)果偏低。應(yīng)用大劑量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、總蛋白升高；白蛋白、膽紅素降低，熱電廠泄至尿中可影響蛋白、尿糖結(jié)果等等。因此為了得到正確結(jié)果，必須事先停服某種藥物。臨床醫(yī)師在選擇與解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響。

（三）標(biāo)本采集

采集標(biāo)本必須以保證質(zhì)量為前提。采集標(biāo)本前必須認(rèn)真核對患者、標(biāo)本容器和化驗單是否一致，嚴(yán)防標(biāo)記錯誤。

采集血標(biāo)本的護士或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T應(yīng)有無菌操作概念，嚴(yán)格注意每一步驟，防止患者間交叉感染。應(yīng)推廣使用一次真空采血器。

采血的體位對檢驗結(jié)果也有影響。人在站立臥位時可有一系列的生理變化，如血液體積、血壓及心律都有不同，也包括一些血液成分的變化。站位時增加5%以上的物質(zhì)有總蛋白、白蛋白、血脂、膽固醇、堿性磷酯酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨基酶、血清鐵等。脞沾位變成臥位昌也會影響血液成分，如和蛋白質(zhì)結(jié)合的有關(guān)物質(zhì)及高分子量物質(zhì)變化較大；兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在從站位變成臥位時的15-30min 內(nèi)增加數(shù)倍，因此采集標(biāo)本時應(yīng)注意體位的影響。

靜脈采血時用止血事業(yè)壓迫時間不宜過長，不能太緊。應(yīng)用止血帶的目的是增加靜脈局部充血，有利于穿刺。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同時被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可增加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也增加5%或更多。因此采血時應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫時間。在靜脈滴注輸液時不要在同一肢體上取血，而應(yīng)在側(cè)肢體取血，這樣可獲得真實的分析結(jié)果。

采取血標(biāo)本進還應(yīng)考慮是否需加入合適的抗凝劑，有的試驗用血清可不加抗凝劑，有的試驗要用血漿或全血，則必須加入合適的抗凝劑。常用的抗凝劑有枸櫞酸鈉、EDTA、肝素等，如留作血細(xì)胞分析應(yīng)用EDTA·K2抗凝。如檢查凝血因子則用枸椽酸鈉；生化測定須血漿者常選肝素。由于抗凝劑用時不宜過多，因此要確認(rèn)容器及內(nèi)含抗凝劑無誤后才可注入靜脈血，并應(yīng)充分混勻使之抗凝。夏季采血后血糖將以每小時7%的速度分解，為此有必要加入氯化鈉的抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。

同樣采取尿標(biāo)本有的留取晨尿、在段尿有的留取1小時尿或24小時尿；有的需加防腐劑，有的不需。均應(yīng)嚴(yán)格按照檢測項目要求留足尿量。糞便常規(guī)檢查應(yīng)注意留取病變部分。細(xì)菌培養(yǎng)最好床邊采集標(biāo)本和接種。以提高陽性率。作厭氧培養(yǎng)應(yīng)避免與空氣接觸等?？傊杉瘶?biāo)本前必須要求了解清楚。

（四）標(biāo)本運送

采集標(biāo)本后應(yīng)即時送實驗室檢查，否則會影響結(jié)果。運送過程有遠(yuǎn)有近，時間有長有短，為此必須了解運送過程是會引起標(biāo)本變化，及時采取措施。例如測定血氣分析的標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)密封閉防止接觸空氣；測血氨標(biāo)本應(yīng)置入冰瓶中冷藏血樣，以抱制細(xì)胞代謝；在天冷時檢查阿米巴或滴蟲的標(biāo)本應(yīng)置30攝氏度左右水浴中送驗，以保持阿米巴滋養(yǎng)體、滴蟲的活動力，同樣精液標(biāo)本采集后也要注意保溫運送，送到院外檢驗時，凡測定血清或血漿成分者應(yīng)該將血標(biāo)本分離出血清或血漿，保持在4-10攝氏度條件下，以免細(xì)胞內(nèi)外成分交換影響結(jié)果。運送過程中要注意容器的密閉性，注意避光（如陽光直射下血中膽紅素會分解），注意安全，防止意外發(fā)生。轉(zhuǎn)送標(biāo)本應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)，不要委托病人或病人家屬送標(biāo)本。