《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 第二節(jié)　分析中的質(zhì)量控制

分析中的質(zhì)量控制，應(yīng)包括標(biāo)本前處理、分析過程、室內(nèi)復(fù)核、登記及填發(fā)報(bào)告等。

（一）標(biāo)本前處理

標(biāo)本前處理包括標(biāo)本的分離和保留。許多檢驗(yàn)是測定血清或血漿的成分，都要求及時分離，以免細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清而改變其濃度。例如紅細(xì)胞內(nèi)鉀及一些酶類都可溢入血清中，而使?jié)舛燃傩陨?。另一方面，由于紅、白細(xì)胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血漿中的葡萄糖放置過久而降低。所以實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該在收到標(biāo)本后，及時將血清與細(xì)胞分開。

在采血及分離過程中應(yīng)盡可能避免溶血。溶血可發(fā)生在體內(nèi)可體外，體外溶血常因采血或處理品當(dāng)造成人為的溶血。溶血后紅細(xì)胞內(nèi)含量高的成分進(jìn)入血清而使測定結(jié)果偏高，相反細(xì)胞內(nèi)含量過低的成分可使血清稀釋而結(jié)果降低。另外游離的血紅蛋白村身又可以干擾光學(xué)檢測。甚至干擾測定反應(yīng)過程（如使膽紅素J-G法結(jié)果偏低）等等。所以應(yīng)避免人為的溶血。

標(biāo)本采集后應(yīng)該及時檢測，不要存放。放置時間對結(jié)果的影響因檢測項(xiàng)目不同而異，也與保存條件有關(guān)。例如尿常規(guī)應(yīng)在2小時內(nèi)完成，否則應(yīng)存放于冰箱內(nèi)，但也須在4小時內(nèi)檢測完畢。不加氟化鈉又未分離的血樣本中葡萄糖將以每小時分解7%速度降低。測定酶活性的標(biāo)本應(yīng)及時檢測。淀粉酶是最穩(wěn)定的放置25攝氏度一周或4攝氏度下一個月內(nèi)該酶仍穩(wěn)定。測定ALT、AST的血清在4攝氏度下也僅能保存三天負(fù)20攝氏度可保存一個月。CK最不穩(wěn)定，在室溫下2-4小時后酶活力即明顯下降，即使置4攝氏度下24小時酶活力測定結(jié)果也有差異，其中CK-BB同工酶更不穩(wěn)定，應(yīng)即時檢測。酸性磷酸酶只有將血清先酸化至PH6然后置冰箱才能使酶活性穩(wěn)定，否則酶活懷損傷很大。但也并不是所有測酶的血清存放在低溫都可保存其活性，例如測定LD的血清存放冰箱中可使輥個亞基解聚，使其活性明顯下降，相反放在室溫中24小時仍穩(wěn)定。因此必須了解待測項(xiàng)目存放條件、溫度、時間等。一般試劑盒的說明書及參考書內(nèi)均有介紹請仔細(xì)閱讀，嚴(yán)格掌握。

（二）分析過程

分析過程的質(zhì)量控制包括諸多環(huán)節(jié)，現(xiàn)僅就主要的簡述如下。

1．方法的選擇和評價：實(shí)驗(yàn)室要想把質(zhì)量放在首位，首先要選用一個可靠的檢測方法，即有一定精密度和準(zhǔn)確度的京城同一項(xiàng)目眾多的方法中，應(yīng)詳細(xì)查閱文獻(xiàn)，了解該項(xiàng)測定的方法學(xué)發(fā)展史，收集文獻(xiàn)中對各種方法的評價。要注意各家報(bào)告中的差異。經(jīng)過綜合判斷，結(jié)合本實(shí)驗(yàn)富強(qiáng)的具體條件初選出幾個方法供選擇。方法的可靠性要用實(shí)驗(yàn)來評估，還要經(jīng)過一段實(shí)際試用期復(fù)驗(yàn)，并參照臨床的充許誤差要求，判斷這些特性引入誤差的可接受性。

（1）精密度：即重復(fù)性試驗(yàn)，一般取幾個有臨床診斷意義的標(biāo)本進(jìn)行多次重復(fù)測定。可分批內(nèi)和批間重復(fù)性，其標(biāo)準(zhǔn)差的大小反映該法要這個均值下的不精密度，常用隨機(jī)誤差表示。通常高濃度隨機(jī)誤差小而低濃度反之。批內(nèi)重復(fù)性的變異系數(shù)要比批間小些。一個精密度較差的方法不可能獲得正確的結(jié)果。

（2）靈敏度：是測定方法對檢測分析濃度增量的能力。它和方法的精密度有關(guān)。例如某血細(xì)胞分析儀測定紅細(xì)胞X=5.0×1012/L,s=0.1×1012/L.。其95%的可能性為X±1.96s。如果只作一次測定，其最低值可為4.8×1012/L,最高值為5.2×1012/L。所以一次測定有能肯定期5 .2×1012/L的結(jié)果一定比4.8×1012/L高。按正態(tài)分布，測定值如在X±2.58s以外的可能性僅1%，因此該法的分析靈敏度是在這個濃度下重復(fù)測定標(biāo)準(zhǔn)差的2.58倍。

檢測限度是實(shí)驗(yàn)的方法對最小分析量的檢測能力，也是分析靈敏度的一種指標(biāo)。例如聯(lián)苯胺法對標(biāo)準(zhǔn)知紅蛋白最小檢出理為2mg/L。而愈創(chuàng)木酯法約為10mg/L，顯然聯(lián)苯胺法檢測糞便隱血敏感得多。

（3）分析范圍：是指使用該法可以測定到準(zhǔn)確結(jié)果的濃度范圍軻從標(biāo)準(zhǔn)曲線來估計(jì)，但要注意介質(zhì)將近應(yīng)。例如尿蛋白定量測定中麗春紅S法線性范圍較窄（0-1.0g/L），而鄰苯三酚紅鉬法線性范圍相比之下較寬(0-2.0g/L)。

（4）特異性：測定方法最好只能檢測某專一分析物，而對非分析物檢測不出來。例如尿試帶采用葡萄糖氧化酶法特異性較高，如用班氏法測尿糖，則除葡萄糖以外其它還原性物質(zhì)均可呈假陽性反應(yīng)，正因其特異性差，現(xiàn)已逐漸淘汰。同樣用免疫法檢測糞便中血紅蛋白比化學(xué)法的特異性高。

（5）是由于存在于標(biāo)本或試劑中的其它物質(zhì)干擾了該法的反應(yīng)。例如病人服用的維生素C達(dá)到一定血濃度可干擾葡萄糖氧化酶過氧化物酶法，使血糖偏低，排泄一尿中可干擾尿試帶測定尿糖和隱血。常見的干擾物質(zhì)有脂肪、蛋白質(zhì)、血紅蛋白、膽紅素、藥物、抗凝劑、防腐劑等。其帶來的誤差屬恒定誤差（conatant sysrematicerror,CE）。

（6）介質(zhì)效應(yīng)：分析標(biāo)本中除了分析物以外的所有其它組分稱介質(zhì)。介質(zhì)將近應(yīng)是批分析方法對分析物測定時，介質(zhì)參與反應(yīng)的影響，它可以是加強(qiáng)反應(yīng)，也可以抑制反應(yīng)。從方法學(xué)來講介質(zhì)將近應(yīng)并不是干擾。例如尿液質(zhì)控物如用尿液為基質(zhì)配制，或用水來配制，其效果稍有差異，以前者為好。生化測定中不少磁針準(zhǔn)液是用白蛋白或血清配制，可使其介質(zhì)將近應(yīng)與待測標(biāo)本相似。

（7）回收試驗(yàn)：回收是將分析物定量加入被測標(biāo)本中，人析所用方法對加入增量的實(shí)際檢出能力。用回收率表示?；厥章试浇咏?00%越好。其誤差比例誤差（proportional systematicerror,PE），也是系統(tǒng)誤差(systematic analytical error,SE)之一。

（8）準(zhǔn)確性估計(jì)：方法學(xué)對準(zhǔn)確性的評估實(shí)際上是對該分析方法在使用測定結(jié)果可能具有不準(zhǔn)確的估計(jì)。可用與公認(rèn)的參考方法，一起測定40-200例標(biāo)本，標(biāo)本內(nèi)分析濃度包括各種相關(guān)的疾病可能具有的濃度值，可用配對t檢驗(yàn)，這種t檢驗(yàn)只能說明兩法均數(shù)處有無系統(tǒng)誤差，并不說明其它濃度處兩法比較情況，更不說明系統(tǒng)誤差大小，另一種統(tǒng)計(jì)方法是直線回歸，用y=bx+a表示。式中截距a反映恒定誤差，斜率b和1的差(b-1 )反映方法比較的比例誤差?；貧w直線標(biāo)準(zhǔn)差sy/x是方法間隨機(jī)誤差的估計(jì)值。

（9）交叉污染：血細(xì)胞分析儀由于測定不同濃度樣品或者流動經(jīng)色池對依次呈色液進(jìn)行比色，都可能發(fā)生交叉污染。為了了解分析過程中交叉污染程度，可先測高值樣品3次，隨即測定低值3次。然后按下列公式計(jì)算。目前已達(dá)到小于1%水平。

互染率（%）= L1-L3/H3-L3×100

（10）總誤差概念：在常規(guī)測定中每個標(biāo)本測定結(jié)果均有誤差，這個誤差包括了對方法學(xué)評價時的各種類型的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差，因此測定結(jié)果與真值的差異是隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的總和，即誤差。也可用TE=1.96s+(bxc+a) -xc表示(xc為標(biāo)本某一濃度)。總誤差必須在必須可接受的低水平范圍內(nèi)，這種檢測方法才能用于常規(guī)檢查。

試劑的穩(wěn)定性也應(yīng)屬方法學(xué)的可靠性范疇。理想的試劑能在室溫保存一年以上，現(xiàn)在不少采用冷凍干燥粉劑或液體試劑密閉保存在冰箱中，有效期也較長?？捎帽４娌煌瑫r間的試劑對比?；蛲ㄟ^在不同溫度下的破壞性試驗(yàn)來核實(shí)試劑的保存期。

方法學(xué)評價中還應(yīng)考慮其實(shí)用性包括該法對儀器設(shè)備的要求；標(biāo)本預(yù)處理要求；該法處理批量標(biāo)本的速度；對操作人員來務(wù)水平的要求；對有效期控制的要求；試劑來源和保存條件；對環(huán)境有無污染和污物如何處理等，這些可從文獻(xiàn)中了解，也可通過方法學(xué)詩人的實(shí)驗(yàn)過程中認(rèn)識和總結(jié)。另外還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)效益，可從該法成本進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析，但還要考慮病人的承受能力，兩者必須兼顧。

2．試劑包括試劑盒及培養(yǎng)基：試劑、標(biāo)準(zhǔn)品和培養(yǎng)基等的質(zhì)量可直接影響檢測結(jié)果。目前來源有二、一是自己配制，膽必須有詳細(xì)的研制記錄，包括試劑規(guī)格，分子量、批號、廠名、稱量、對水純度的要求以及詳細(xì)配制過程，還要有配制后的質(zhì)量檢測制度，如一般化學(xué)、物理性能以及特殊質(zhì)量檢查指標(biāo)，前后試劑對比、陰陽性對照，以確保試劑及培養(yǎng)基的質(zhì)量，二是向市場購買商品化的試劑盒和培養(yǎng)基。首先應(yīng)向持有三證的商家購買。要檢查的試劑盒上有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)文號等標(biāo)志，經(jīng)常了解衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心及當(dāng)?shù)嘏R檢中心發(fā)布抽檢質(zhì)量公告。購買回來后還應(yīng)進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn)以驗(yàn)證其與產(chǎn)品質(zhì)量要求是否相符。一量認(rèn)可使用，請勿輕易更換試劑盒及培養(yǎng)基。試劑盒應(yīng)按要求妥善保藏，專人保管。在有效期內(nèi)使用。

3．操作規(guī)程：方法確定后嚴(yán)格遵守操作規(guī)程是操作者必須遵守的法規(guī)，不得任意理發(fā)。幾需修必者必須經(jīng)過科學(xué)實(shí)驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)處理，證明修改后比原來更精密準(zhǔn)確，誤差更小。每項(xiàng)檢驗(yàn)均應(yīng)有操作卡。操作卡內(nèi)容應(yīng)包括：檢驗(yàn)項(xiàng)目全外及縮寫名詞、方法原理、對標(biāo)本的要求、儀器、試劑、操作步驟、線性范圍、計(jì)算公式、報(bào)告方法和單位、注意事項(xiàng)、參考值、臨床意義、參考文獻(xiàn)、編寫者、審校者、建立和使用日期等內(nèi)容。

4．儀器設(shè)備：隨著經(jīng)濟(jì)原發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備得到更新?lián)Q代，自動化儀器代替有操作，使精密度得到提高，這是發(fā)展的趨勢。但是儀器要有去操作、調(diào)試和保養(yǎng)，使儀器調(diào)和處于最佳狀態(tài)下運(yùn)轉(zhuǎn)，才能取得最好的檢測結(jié)果。如果只知使用，無人過問保養(yǎng)工作，儀器處于不正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，將造成一大批報(bào)告的系統(tǒng)誤差，直接危害患者的字危，這種失誤將比人工操作更大。對實(shí)驗(yàn)室量具有定時鑒定、調(diào)較、也不可忽視。

5．實(shí)驗(yàn)室用水：水質(zhì)的好壞直接影響試劑的質(zhì)量，也影響檢測準(zhǔn)確性和精密度。習(xí)慣上以制備方法來分，如蒸留水、去離子水、超純水等。這些并不能反映水的質(zhì)量，吸能說明制備方法。統(tǒng)稱純水。在臨床實(shí)驗(yàn)室使用的純水，嚴(yán)格地說仍是一種含一定阿質(zhì)的不純水，但雜質(zhì)的多少判別很大。美國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會對等級純水的規(guī)定如下（見表23-1）。

表23-1 美國NCCLS等級水的規(guī)定