《臨床激光治療學(xué)》 四、激光在肝臟外科的應(yīng)用

人體臟器中肝臟血管最豐富，外傷或手術(shù)切除肝臟時(shí)出血量多，肝臟手術(shù)常用阻斷肝門、肝鉗和肝灌注等技術(shù)以減少出血量。應(yīng)用激光刀對肝臟進(jìn)行手術(shù)，在切割的同時(shí)進(jìn)行光凝止血，出血量很少，是較理想的手術(shù)方式。自激光刀問世以來，不少學(xué)者進(jìn)行了不懈的探索，以尋找在肝外科中發(fā)揮光刀的優(yōu)越性。1975年國外經(jīng)過對肝素化的狗造成模擬人的擠壓性肝外傷后，用連續(xù)波CO2激光功率40～80W，功率密度6～12Kw/cm2，行壞死肝組織的清除，肝部分切除及止血手術(shù)的實(shí)驗(yàn),切除肝組織時(shí)阻斷肝動(dòng)脈和門靜脈的血流。實(shí)驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，發(fā)現(xiàn)此方法簡單而又安全，出血很少，無膽瘺、出血及腹腔感染等并發(fā)癥。傷口愈合良好。與傳統(tǒng)手術(shù)的對照組相比，術(shù)后肝功能變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。激光手術(shù)時(shí)止血費(fèi)時(shí)少（P＜0.05），失血少（P＜0.01），術(shù)后白血球計(jì)數(shù)與對照組相比明顯低（P＜0.05），提示激光刀切除肝臟時(shí)損傷小以及術(shù)后炎性反應(yīng)輕。CO2激光刀對動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)個(gè)別動(dòng)物因激光刀關(guān)節(jié)臂操作不靈活致肝膈面撕裂而術(shù)中又未能發(fā)現(xiàn)造成早期死亡。后經(jīng)改進(jìn)使用1.06μm波長的Nd：YAG激光，行接觸式切割得到圓滿的解決，而且Nd：YAG激光光纖應(yīng)用比CO2激光關(guān)節(jié)臂靈活、止血比10.6μm的CO2激光好。

激光在肝臟腫瘤方面的治療也顯示出其獨(dú)到之處，而且經(jīng)臨床治療晚期肝癌發(fā)現(xiàn)，比做肝癌灶的肝葉切除、化療、放療更能明顯的延長病人的生存期。而且治療創(chuàng)傷輕、無任何副作用，手術(shù)可在開放或借助于腹腔鏡等內(nèi)鏡下，或在CT、B超的監(jiān)測下進(jìn)行治療。1967年經(jīng)對猴肝化學(xué)誘發(fā)腫瘤的激光實(shí)驗(yàn)中，觀察到激光輻照包括全部腫瘤及周邊正常組織，則能得到有效的根治。以后又將激光做各種切肝實(shí)驗(yàn)，均發(fā)現(xiàn)激光切肝簡便、安全、出血少。1975～1977年上海中山醫(yī)院應(yīng)用連續(xù)波功率為100～500W的CO2激光（功率密度1.41～1.59×105W/cm2）和Nd：YAG激光（輸出功率50～200W，功率密度0.25～1.02×105W/cm2），對26條狗進(jìn)行肝手術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大功率Nd：YAG激光做肝的汽化切割或散焦照射止血的效果均優(yōu)于CO2激光。在不同功率密度的實(shí)驗(yàn)對比中，7.64～104～1.02×105W/cm2Nd：YAG激光做肝切割時(shí)，除止血性能良好，切割較深，炭化層薄外，764～1000W/cm2Nd：YAG激光做散焦照射時(shí)可使局部組織快速變?yōu)檎羝纬煽斩矗瘏^(qū)的表面覆蓋薄層黃褐色薄膜，止血良好，效果極為滿意。阻斷肝門后的止血效果約為對照組的3倍。

用大功率的CO2激光聚集切肝后，即刻做肝切面的電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)大致分4層：①最淺面呈黑褐色粗糙網(wǎng)架狀，完全沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，主要因高熱出現(xiàn)薄層凝固性壞死層，大約1～2層細(xì)胞的厚度（20～40μm）；②第2層約2～3層肝細(xì)胞厚度（40～60μm），可見部分肝細(xì)胞核的輪廓仍存在（有部分肝細(xì)胞核消失），但肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)明顯變形呈網(wǎng)格狀，細(xì)胞間布滿蜂窩狀的空隙；③第3層，肝細(xì)胞腫脹變形層，大約5～10層肝細(xì)胞厚度（100～200μm），鏡下可見細(xì)胞腫大，血竇受壓，胞漿混濁腫脹，但核的正常結(jié)構(gòu)多數(shù)存在；④第4層為正常肝組織。

手術(shù)后7天，肝切面覆蓋2～3mm厚的凝固性壞死層，術(shù)后14天，凝固性壞死組織脫落，纖維肉芽層增生，肝切面被大網(wǎng)膜包囊。經(jīng)激光凝固的血管被纖維組織所閉塞。

若用150～200W的Nd：YAG激光散焦照射，肝實(shí)質(zhì)受高熱立即汽化，局部呈焦炭色或焦褐色凹坑，基本無出血。凹陷范圍與激光能量、輻照時(shí)間及光斑大小有關(guān)。病理改變所見大致與肝組織相似。對術(shù)后的肝功能測定：CO2激光組谷丙轉(zhuǎn)氨酶有輕度升高，但2周內(nèi)都恢復(fù)正常。Nd：YAG激光組肝功能無明顯變化，這可能與該組形成的焦化層極薄有關(guān)。用激光進(jìn)行切肝實(shí)驗(yàn)的26條狗中除3頭在術(shù)后因喂養(yǎng)管理不當(dāng)死亡外，其余都存活。手術(shù)后2月內(nèi)分別剖殺，取肝做病理觀察如上述，均未見繼發(fā)性出血，肝破裂及膽瘺等并發(fā)癥。說明激光刀切除的肝面，肝的血竇、毛細(xì)膽管等均同時(shí)被封閉，術(shù)后2周內(nèi)均已被新生的纖維組織修復(fù)，因而無一例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。