《臨床激光治療學(xué)》 十、激光在泌尿外科的應(yīng)用

早在60年代首先用狗進(jìn)行膀胱及尿道的激光生物效應(yīng)實(shí)驗(yàn)研究，不久之后將紅寶石激光用于陰莖癌的治療獲得成功，從而掀開了激光實(shí)用于泌尿外科手術(shù)治療的新篇章。尤以70年代激光在泌尿外科的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用報(bào)道較多。伴隨光導(dǎo)纖維技術(shù)和光動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，泌尿科的很多疾病應(yīng)用激光治療其發(fā)展更趨成熟。在膀胱鏡的配合下，導(dǎo)入激光后直視下能進(jìn)行許多深部的腔內(nèi)腫瘤治療。

應(yīng)用激光刀進(jìn)行泌尿系統(tǒng)手術(shù)，多以陰莖癌以及尿道肉阜、尿道口癌等良惡性腫瘤為進(jìn)行汽化切除的適應(yīng)癥，又因其腫瘤所處位置表淺，故在臨床上應(yīng)早期應(yīng)用。在眾多的激光種類中，紅寶石激光最早應(yīng)用于陰莖癌的治療，以后發(fā)現(xiàn)效果不理想。以后有術(shù)者用30W功率的CO2激光進(jìn)行陰莖切除。繼而Nd：YAG激光被用于陰莖癌的治療，經(jīng)臨床多次應(yīng)用觀察發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光穿透組織較深，汽化切除癌瘤，可免除陰莖切除的痛苦，而且療效較理想。國外文獻(xiàn)多次報(bào)道用Nd：YAG激光治療陰莖癌（鱗狀細(xì)胞癌），汽化消除腫瘤，未作陰莖切除，手術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)。從而可看出激光的應(yīng)用結(jié)果是令人滿意的。

陰莖頭的尖銳濕疣及女性尿道肉阜用CO2激光、Nd：YAG激光進(jìn)行汽化消除而不影響器官功能，外形無改變，對人體無損傷。尖銳濕疣徹底消除者達(dá)90％以上。病灶較小，比較局限的陰莖癌、陰莖乳頭狀瘤可用CO2激光（功率密度300～500W/cm2或6～30W/cm2）Nd：YAG激光進(jìn)行局部汽化或凝固治療。但經(jīng)臨床大量應(yīng)用觀察，Nd：YAG激光用于深部腫瘤的治療也很成功。有人主張對病灶較深廣的陰莖癌應(yīng)作陰莖切除術(shù)，而臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，改變石英光刀的應(yīng)用方法，不但能徹底治愈此類腫瘤，而且能最大可能地保留陰莖的有效長度及功能。

包皮的激光切除，不但療效突出，而且干凈利落，手術(shù)可用CO2激光及Nd：YAG激光。改變了以往用傳統(tǒng)手術(shù)切除包皮時(shí)所致的出血多，行動(dòng)不便的缺點(diǎn)。現(xiàn)在經(jīng)改進(jìn)后的手術(shù)操作，可以在10分鐘內(nèi)由一人獨(dú)立完成手術(shù)。而且可以做到手術(shù)無點(diǎn)滴血丟失。手術(shù)切口不用包扎，縫合線自動(dòng)脫落，術(shù)后病人疼痛輕微可自由活動(dòng)。而且改變了以往激光切除包皮時(shí)需用特制的包皮環(huán)切器。

尿道的瘢痕性狹窄用激光切除瘢痕灶不但速度快、損傷輕、出血少。而且治療效果突出。80年代早期，有人用40w Nd：YAG激光切除狹窄瘢痕，治療中，深部者可在直視下經(jīng)膀胱鏡注水沖洗，以免血液污染光纖末端影響激光功率密度。根據(jù)狹窄區(qū)疤痕大小使用功率不同，多采用汽化法，手術(shù)后3周無菌性炎癥消退，局部被汽化的瘢痕組織壞死脫落，部分或全部新生上皮覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意。1980年Rothange等用Ar+激光（25W）經(jīng)光纖傳輸插入尿道中，同時(shí)沖水，用激光經(jīng)輸尿管切除周圍疤痕組織，直至海綿體平面為止，共治療40例，術(shù)中出血很少，大部分病例在切開后尿流量顯著增加，術(shù)后6例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次用激光汽化治療后成功。之后諾斯卡報(bào)道90例，有的病人需做2～3次手術(shù)，總共進(jìn)行126次，雖然手術(shù)重復(fù)，經(jīng)證實(shí)Ar+激光治療尿道瘢痕性狹窄比較安全。對尿道癌治療時(shí)，用穿透力強(qiáng)的Nd：YAG激光，術(shù)中及術(shù)后均無出血，也未見穿孔或愈合后不良的并發(fā)癥。筆者用Nd：YAG激光對6例尿道癌治療觀察，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。

前列腺增生可用激光進(jìn)行開放、鏡下或B超監(jiān)測性切割及光凝法治療。在早期，國內(nèi)廣東肇慶市第一醫(yī)院用常規(guī)手術(shù)刀顯露增大的前列腺后，用500～800W/cm2CO2激光對前列腺組織逐層進(jìn)行汽化或切割，也可作部分切除，以解除腺體對后尿道的壓迫為主。治療21例均獲成功，術(shù)后拔除保留12天的導(dǎo)尿管，排尿通暢，尿線粗，未見并發(fā)癥。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為此種方法失血少，手術(shù)時(shí)間短，感染率低，恢復(fù)快。對一些年老體弱，或合并有心、腦、腎疾患者也能接受。有的作者報(bào)道開放性前列腺手術(shù)，自始至終以Nd：YAG激光逐層進(jìn)行切割分離，暴露前列腺體后切除。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于從切開皮膚后的手術(shù)過程中出血很少，當(dāng)然術(shù)后傷口的愈合時(shí)間長短不同，一般比常規(guī)手術(shù)刀手術(shù)愈合晚3天，而長的晚5天。這主要與手術(shù)時(shí)使用的激光功率大有關(guān)，以后經(jīng)調(diào)整選擇適用的激光功率以15W～25W最佳，在手術(shù)時(shí)切口無明顯組織變化，與常用手術(shù)刀切開組織時(shí)變化無差別，或切口僅有輕微變色，如切口組織發(fā)白時(shí)，均系功率過大。在國內(nèi)天津激光醫(yī)院主要經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行激光前列腺切除術(shù)，這種方法相對比較安全而有效，術(shù)后的出血量不多，治療時(shí)間短。近來又發(fā)明了在B型超聲監(jiān)測下或CT監(jiān)測下，用穿刺方法直接進(jìn)入前列腺體內(nèi),再經(jīng)穿刺針導(dǎo)入Nd：YAG石英光纖、輸出約60W激光汽化前列腺。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于治療創(chuàng)傷輕微，安全而療效好，經(jīng)過對前列腺汽化治療后，很快解除壓迫癥狀，排尿通暢。前列腺體內(nèi)汽化法還可在膀胱鏡下找準(zhǔn)位置，經(jīng)尿道穿入腺體內(nèi)汽化。

膀胱腫瘤也可用CO2激光或Nd：YAG激光進(jìn)行治療。CO2激光主要用于膀胱壁外生性腫瘤的切割，可采用普通手術(shù)刀切開腹壁或CO2激光刀直接切開腹壁。Nd：YAG激光主要用于膀胱內(nèi)生性腫瘤的治療，但必須在膀胱鏡直視下進(jìn)行，而其中以移行上皮膀胱癌占85％以上者鏡下治療比較適宜，不但治療效果好，而且能保持膀胱的完整性。

對浸潤較大的膀胱腫瘤，常規(guī)切開膀胱后用CO2激光直接汽化，浸潤較深者可用激光行膀胱部分切除術(shù)。1981年報(bào)道用60W功率CO2激光直接汽化腫瘤成功。激光治療膀胱腫瘤，病人取截石位，局部粘膜麻醉后，插入膀胱鏡用生理鹽水沖洗干凈膀胱腔內(nèi)，仔細(xì)觀察并確定病變，注入水量約150mL，從膀胱鏡插管孔插入光纖，光纖頭露出鏡端約2～3cm，導(dǎo)光纖維頭輸出功率至少50W以上，可用或不用He-Ne光同軸指示。照射時(shí)光纖末端距腫瘤約2～5mm，或根據(jù)腫瘤突出情況采取貼敷照射及插入照射。照射后瘤體表面立即凝固呈白色，繼續(xù)照射時(shí)，腫瘤組織似雪花狀脫落。長蒂形腫瘤，可用激光照射瘤蒂后，整個(gè)腫瘤可于蒂斷后脫落，然后再照射基底部組織。注意光纖應(yīng)與腫瘤體保持間距，這與使用激光的劑量，激光聚集以光纖束端有否受污染有關(guān)。Nd：YAG激光治療膀胱腫瘤的體積可從1.5cm2擴(kuò)大到5cm2，個(gè)數(shù)可從2～4個(gè)擴(kuò)大治療到7～8個(gè)，有的甚至達(dá)到10個(gè)腫瘤，視病人情況而定。石英光纖照射角有困難時(shí)，可擺動(dòng)膀胱鏡的方向，或減少注入水量，壓病人恥骨上部或肛指抬高膀胱底部、頸部或調(diào)節(jié)手術(shù)臺傾斜角度等使光纖角度能符合垂直于腫瘤的要求。對5cm2以上的較大輸尿管口腫瘤，熟練掌握后也可應(yīng)用激光治療。在膀胱鏡下進(jìn)行激光光動(dòng)力治療等。

激光碎石術(shù)在臨床上的應(yīng)用已取得明顯進(jìn)展。早期曾有人把人的膀胱結(jié)石放入狗的膀胱內(nèi)，采用CO2激光和Nd：YAG激光進(jìn)行激光碎石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CO2激光比Nd：YAG激光療效好，但Nd：YAG激光可以經(jīng)光纖進(jìn)入膀胱內(nèi)。激光碎石可在麻醉下進(jìn)行，操作熟練者可不用麻醉。手術(shù)只要按膀胱檢查準(zhǔn)備、操作、在將膀胱鏡插入膀胱腔內(nèi)后，注水100～200mL沖洗并觀察結(jié)石，光纖輸出60W以上激光直接貼上結(jié)石進(jìn)行碎石，治療中可能腔內(nèi)沖洗液因受溶解的碎末影響而變混，要求在看不清結(jié)石時(shí)，不要盲目碎石，更換腔內(nèi)液并看清結(jié)石后再進(jìn)行徹底碎石。