《臨床激光治療學(xué)》 （一）概述

傷口是身體中組織的功能及完整性分裂，而傷口愈合是一個修復(fù)的復(fù)雜過程。傷口愈合的產(chǎn)生必須有多種因素，如果這些因素不良，愈合將被延遲或者損害愈合，本文就傷口愈合的正常過程處理，包括受影響的因素及阻止過程進(jìn)行研究。

1．愈合類型（Types of healing）　傷口愈合分三類：一期愈合，二期愈合及三期愈合。一期愈合的概念是傷口邊緣接近關(guān)閉而沒有空腔或傷口內(nèi)不留死腔。例如外科切口無組織缺損、清潔的撕裂傷；二期愈合的概念是傷口開放，見于組織遭破壞或者組織丟失；三期愈合是被延遲的初期閉合，例如某些傷口，特別見于無組織丟失而感染的傷口，在治療感染時而開放傷口及后期以外科閉合的傷口。

2．愈合的階段（Phases of healing）傷口愈合的三種類型中發(fā)生三個主要的階段包括：①機(jī)體對傷口的反應(yīng)及調(diào)整愈合活動過程的炎性階段；②機(jī)體所在環(huán)境及產(chǎn)生組織再生的增生階段；③修復(fù)為變硬及形成疤痕組織的變異階段。

雖然愈合的三個階段相互交錯，但都是連續(xù)發(fā)生的，下面將分別討論。

（1）炎性階段 傷口愈合的炎性反應(yīng)階段，其體征是局部溫度增加、發(fā)紅、腫脹，這個階段的功能是清除死亡的細(xì)菌及細(xì)胞，促進(jìn)愈合過程。這種最初的反應(yīng)開始了一連串的相互作用，反應(yīng)刺激身體的觸發(fā)中心。

手術(shù)區(qū)域?qū)ξ⒀h(huán)的損傷引起血管收縮，周圍組織的氧合受到抑制。血管收縮持續(xù)5～10分鐘，血液內(nèi)的血小板及纖維蛋白沉淀形成局部血凝塊而止血。其結(jié)果缺氧及組織酸中毒，激發(fā)炎性過程。

血管收縮的初期，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板使血管壁皺縮。血小板釋放局部作用的生長因子，刺激組織再生。炎性反應(yīng)產(chǎn)生了理化改變，增加了血管的滲透性。損傷的組織釋放緩激態(tài)及組織胺引起血管舒張。正常的血管腔內(nèi)的液體、蛋白及酶經(jīng)血管壁漏入細(xì)胞外間隙引起水腫、發(fā)紅。白細(xì)胞移行到受傷區(qū)以增強(qiáng)傷口對感染的抵抗能力。兩類白細(xì)胞，即多形核粒性白細(xì)胞及單核粒性白細(xì)胞開始進(jìn)入傷口內(nèi)。多形核粒性白細(xì)胞開始消化傷口中的細(xì)菌，消化細(xì)菌后的多形核白細(xì)胞壽命很短，2～3天后成為傷口中的部分滲出物。單核粒性白細(xì)胞壽命較長，并與多形核粒性白細(xì)胞進(jìn)入傷口發(fā)揮功能。提高巨噬細(xì)胞清除傷口內(nèi)異物功能并釋放蛋白刺激成纖維細(xì)胞的形成。這類蛋白與血小板生長因子一起，促進(jìn)局部小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的生長，并形成新生的血管。

上皮形成：上皮的形成主要是經(jīng)過傷口上皮細(xì)胞移行，保護(hù)脫水及防止感染。上皮細(xì)胞經(jīng)有絲分裂增生并開始從傷口緣向傷口的中心移行。受損傷以后的12小時內(nèi)，傷口損失的皮膚就開始上皮形成。24小時后縫合的傷口具有牢固的防滲功能。深部傷口在上皮覆蓋移行前要求有膠原蛋白形成及肉芽組織形成。上皮細(xì)胞以自身的分類向前移動，直至像一紙張似的上皮覆蓋著傷口。毛囊上皮同樣，如果傷口中心有濾泡出現(xiàn)，上皮圍繞濾泡再生長并形成粉紅色上皮細(xì)胞島，上皮組織島又相互移行，與其它上皮組織相接合后停止有絲分裂。當(dāng)傷口被上皮覆蓋后可防止液體再丟失及細(xì)菌入侵，新生而完整的上皮有良好的保護(hù)功能。

健康組織中的上皮生長快速，慢性傷口，如壓迫性潰瘍。已發(fā)現(xiàn)有推遲成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞生長。創(chuàng)傷后3天，健康組織生長率為80％，研究發(fā)現(xiàn)，從壓縮性潰瘍上取活檢時，14天后上皮生長率低于70％。文獻(xiàn)報道的研究發(fā)現(xiàn)，濕潤的環(huán)境影響到上皮增生。傷口的痂形成增加了上皮形成的必要時間。上皮移行的最佳環(huán)境是濕度，及保護(hù)有壞死組織的傷口開放。上皮組織用于防止細(xì)菌入侵入及液體丟失時，對再損傷的保護(hù)性很差，而且非常脆弱，特別容易被擦掉。

（2）增生階段　增生階段也叫做增生期，約在創(chuàng)傷后48小時開始。這期以成纖維細(xì)胞的活動為特征。巨噬細(xì)胞及血小板刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。傷后的5～6天，應(yīng)用Vitamin C時，成纖維細(xì)胞開始合成膠原蛋白支持新生組織基質(zhì)。2～3周產(chǎn)生快速膠原蛋白合成。

膠原蛋白的合成需要兩種氨基酸的氧化，即脯氨酸和賴氨酸，對膠原蛋白基質(zhì)強(qiáng)度有重要作用，缺乏Vitamin C時無這種反應(yīng)。傷口在愈合中無這類維生素時其結(jié)果是支持基質(zhì)的結(jié)合力變得很弱，張力強(qiáng)度不夠，因而傷口發(fā)生裂開的危險性很大。

最佳環(huán)境中是膠原蛋白纖維以交叉連接結(jié)合在一起。膠原蛋白繼續(xù)溶解分子增生，膠原蛋白酶分解膠原蛋白，而成纖維細(xì)胞合成。這種連鎖反應(yīng)的過程改變更增加有機(jī)組織形成，纖維變得更牢固，基質(zhì)更堅固。膠原蛋白產(chǎn)生及膠原蛋白分解之間必須保持平衡，以避免過度增生或不適當(dāng)?shù)纳桑瑥亩謩e造成肥大及形成萎縮性疤痕。傷口第1周是膠原蛋白合成的高峰，這時經(jīng)過膠原蛋白纖維的再塑形，傷口增加了張力強(qiáng)度，此時，膠原蛋白的長成不再增加。

膠原蛋白合成不僅依賴于充足的Vitamin C，而且需要的還有氧和鐵。膠原蛋白分子交叉連鎖反應(yīng)中氧的需求提示人們把氧輸?shù)絺趦?nèi)，采用了多種方法。而其中可靠的方法之一是進(jìn)行這種治療時把病人放入到高壓倉內(nèi)，增中倉內(nèi)壓力，吸入100％的純氧。血紅蛋白氧完全飽和，因而增加了血中氧的溶解量。高壓氧倉中 溶解氧壓力的增加比血紅蛋白攜帶更適宜組織的需要。認(rèn)識到在傷口愈合過程中氧的需要，就可以用高壓氧進(jìn)行治療并改變效果。用于表皮傷口治療后多有明顯的療效，深部組織在愈合中要求內(nèi)部有充足的血液供應(yīng)，供血量多者，深部傷愈合快。

傷口中氧充足時就可以不采用擴(kuò)血管藥物進(jìn)行治療。然而，局部應(yīng)用擴(kuò)血管藥不影響傷口的愈合。低氧組織區(qū)中的血管受組織酸中毒及缺血而產(chǎn)生大量擴(kuò)張。全身性應(yīng)用擴(kuò)血管藥物實際上可以降低傷口內(nèi)的血液量，在擴(kuò)張其它血管的同時分流了傷口內(nèi)的血液。

肉芽組織生成（Granulation）：愈合的第三期要求比第一期愈合時合成更多的組織，與營養(yǎng)需求有關(guān)。傷口二期愈合，如壓縮性潰瘍要求有滋養(yǎng)新生組織的血管床結(jié)構(gòu)，這個過程叫做血管生成。巨噬細(xì)胞，由單核粒細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞與多形核粒細(xì)胞最初進(jìn)入傷口從存在的血管中激活毛細(xì)血管床的生成。這些毛細(xì)血管芽生長，并與其他的毛細(xì)血管床結(jié)合形成豐富的毯狀毛細(xì)血管，即稱為肉芽組織。傷口中出現(xiàn)的肉芽組織是鮮紅色的，上皮細(xì)胞必須在這些血管床上生長。當(dāng)增生期結(jié)束時，這些血管床開始退縮。

攣縮（Contraction）：攣縮是大的傷口內(nèi)組織丟失的過程。而且正常組織內(nèi)遷移減少。從成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變的肌纖維細(xì)胞，具有平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞兩種的特性。其表現(xiàn)為形成粘結(jié)（由于有肌動球蛋白）并攣縮，肌纖維中發(fā)現(xiàn)有收縮性的蛋白。

攣縮的開始于第5天。在肉芽發(fā)生與上皮形成的結(jié)合中，可以能夠徹底封閉傷口。如果組織損失太大，收縮（攣縮）關(guān)閉缺損，傷口呈慢性開放或單獨(dú)由上皮組織覆蓋。這樣修復(fù)后發(fā)生攣縮的傷口，需要外科手術(shù)處理，以減輕攣縮、缺損。

（3）變異階段　 變異階段又叫再塑型期，傷后約21天開始。在這期中，成纖維細(xì)胞數(shù)減少，而膠原蛋白繼續(xù)粘著，改變了模型，形成疤痕，表現(xiàn)成熟體征明顯，疤痕變成猩紅色約4個月，然后逐漸退去紅色，最后變成銀白色。

再塑期前，產(chǎn)生大量的膠原蛋白，并不斷增加纖維強(qiáng)度直至充分穩(wěn)固。在這點上，疤痕繼續(xù)通過增加膠原蛋白分子之間的交叉來再塑型而增大強(qiáng)度。成纖維細(xì)胞遷移并與繃緊的條紋平行重新組合。當(dāng)傷口內(nèi)液體丟失時，不斷壓縮膠原蛋白并粘著繃緊，因而使傷口更牢固。