《臨床激光治療學》 （二）傷口愈合的影響因素（factors influencing the healing ofwound）

傷口愈合在生理情況下是很復雜的，同時受多種內(nèi)外因素影響，它包括有感染，類固醇治療，營養(yǎng)不良，伴發(fā)的內(nèi)科疾病如糖尿病，及使局部血液供應(yīng)減少的因素。在不同條件下，傷口愈合可能很差或愈合的時間大大加快。

1．感染

（1）污染性傷口在細菌存在，但不足以引起感染。必須清創(chuàng)傷口，并做延遲閉合。

（2）創(chuàng)傷性傷口被認為是污染性傷口。宿主對污染的反應(yīng)及細菌生長量決定著干擾傷口愈合的程度。經(jīng)大量組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，如果細菌量大于105個時傷口難以愈合。創(chuàng)傷中局部因素決定著細菌污染物對宿主的作用，如壞死的組織，局部血液減少，血腫及死腔。

全身性因素有貧血及其他的感染性疾病。

全身性因素如休克、低血容量、低溫很易于感染，因為局部血供減少限制氧及白細胞到達傷口。傷口中的白細胞需要充足的氧以殺滅攝入的細菌。缺氧時，有感染的生物體經(jīng)氧化機制消滅很常見，無氧、低氧條件下，感染不易控制。

2．類固醇治療（Steroidtherapy）：類固醇抑制傷口愈合，創(chuàng)傷初期使用類固醇時，炎癥性反應(yīng)受到抑制。肉芽組織及成纖維細胞、毛細血管增生都遲緣。因此，建議在創(chuàng)傷后4～5天內(nèi)杜絕使用類固醇藥物以保證炎癥性反應(yīng)的過程良好地進行。

全身或表面應(yīng)用VitaminA，發(fā)現(xiàn)有對抗局部類固醇抗炎效果的作用。然而無加速超過正常速度的傷口愈合。

3．營養(yǎng)不良（Malnutrition）：營養(yǎng)不良對傷口愈合的影響已得到證實。營養(yǎng)不良，病理狀態(tài)產(chǎn)生缺乏或過度影響傷口愈合不良。手術(shù)后，無并發(fā)癥病人必須保持并增加熱量需要量。這就能保證組織代射中氨基酸的攝入使用。

為促進成纖維細胞、成骨細胞的生長，其賴氨酸、脯氨酸氫化必須有Vitamin C。研究表明在個別缺乏Vitamin C的傷口內(nèi)發(fā)生張力強度降低并導致延遲愈合。創(chuàng)傷后每天Vitamin C的平均需要量，最低要攝入100～300mg。

文獻報道VitaminB1在傷口愈合中引起細胞再生能力下降，要求遷移及再生能量減少。

組織代射期，其它營養(yǎng)物的代射中微量元素起著重要的作用。在傷口愈合中很需要鎂，而鎂在蛋白合成中連續(xù)起到核蛋白核體RNA信使的傳遞作用。

慢性損傷中，增加并反復強調(diào)激素治療的，易引起鋅缺失。傷口愈合中鋅的作用未完全明確，據(jù)了解有干擾炎性細胞的反應(yīng)性。缺鋅時，膠原蛋白的合成及上皮生長受到阻止。鋅不足的患者在傷口愈合中可以增加鋅的攝入，但是不缺鋅的患者無須補充，因為鋅正常的患者在傷口的愈合中補充鋅時無明顯作用。

局部營養(yǎng)不良受全身營養(yǎng)不良影響。如患貧血者可導致血容量下降，組織發(fā)生低氧，動脈血氧分壓下降進一步加重血管收縮反應(yīng)。吸煙患者進一步減少傷口氧的利用，就其原因是，香煙中的一氧化碳（CO）的親和力比氧（O2）對血紅蛋白分子的親和力大。脂肪組織血供不良。因此，肥胖患者傷口內(nèi)氧（O2）受阻礙。這就是為什么肥胖患者的傷口裂開率比較高的原因。

4．敷料（Dressing）：傷口需要應(yīng)用不同的敷料，在選擇敷料前必須仔細地考慮到應(yīng)用敷料的目的。傷口放敷料的作用有：①防止污染；②防止創(chuàng)傷；③壓迫止血及腫脹保護；④藥物應(yīng)用；⑤吸出引流液及清除壞死組織。外科手術(shù)的切口都要求用紗布保護傷口，防止環(huán)境污染。這種類型的傷口在6小時后就有纖維蛋白封閉，因此6小時以后可以不用敷料。傷口縫合后5～7天內(nèi)，沿切口線脊形成炎性細胞及成纖維細胞聚積時表明愈合即開始。如果傷口無過大張力，可以拆除縫線及無菌膠帶（用laser切開皮膚的切口，需延長約2～4天才能拆除縫線及無菌膠帶）。

開放性傷口不僅要求應(yīng)用敷料保護，而且也是為了維持并促進傷口生理性的完整愈合，如傷口結(jié)痂或焦痂形成，很自然地為二期愈合提供了保護。二期愈合的清潔傷口，在愈合中建議第一層使用細眼紗布，細眼紗布被認為肉芽組織不會長入紗布的間隙內(nèi)。因此，在拆除敷料時不損傷肉芽組織。細眼紗布應(yīng)完全展開放入傷口內(nèi)，這樣可接觸到已開放傷口的整個表面，包括所有的裂縫。如果傷口切面早閉合產(chǎn)生死腔，容易形成膿（血）腫。必須保持切口開放，并需要大量的敷料，可在細眼紗布上放入數(shù)層粗紗布。這樣既可吸收引流，又可防止傷口再受創(chuàng)傷。特殊情況下如傷口大，閉合困難，可用另外的紗布松松地做敷料墊做或用腹部敷料墊覆蓋，用膠布或繃帶卷固定以確保安全。

需要清創(chuàng)的傷口，傷口表面使用比細眼紗布稍粗的敷料。因為在換藥時粗眼紗布可供壞死組織吸附在敷料上得到清除。傷口內(nèi)有壞死組織時不能愈合，要清除無活力的組織后傷口才開始產(chǎn)生愈合。最快速的去除壞死組織的方法是外科清創(chuàng)術(shù)。如果不適宜外科快速清創(chuàng)的傷口，必須采取長期換藥的方法。壞死性傷口引流少的可以采取濕干技術(shù)換藥清除，這種方法是用無菌生理鹽水浸濕更換的紗布并擰干排除多余的液體緊貼于傷口放入。定時更換紗布，以便濕潤的紗布被徹底蒸發(fā)后壞死組織碎片滲入敷料內(nèi)，當拆除紗布時，即清創(chuàng)了傷口。

開放的傷口不應(yīng)使其完全干燥。脫水損傷了傷口底部的組織。上皮細胞在干痂下移行比濕潤的傷面困難，文獻報道傷口脫水與水泡形成對傷口的愈合影響有關(guān)。因此，覆蓋傷口，防止表面脫水，提供構(gòu)架組織并促進上皮再生。濕紗布下的傷口，表皮在濕潤組織上運行與痂下運行相比要快三倍時間。

這種發(fā)現(xiàn)是基于閉合及半滲透性的敷料的形成。由多尿烷組成的半滲透性薄膜供水蒸汽及氧的交換，防止液體丟失及細菌進入。用于二度燒傷時，供體部位及擦傷部位上的這些敷料有減少疼痛，防止暴露神經(jīng)末梢于空氣中。據(jù)報道研究發(fā)現(xiàn)防止硬痂形成就能減少上皮移行的時間。使用多尿烷敷料時多保留3～5天，可以減少換敷料的時間及降低傷口紊亂。因此，在傷口愈合中應(yīng)小心使用敷料并避免延長閉合。

綜上所述傷口在愈合過程中，超過正常的時間跨度就不能加快愈合，有些因素如營養(yǎng)不良、感染、創(chuàng)傷及診斷性取組織等可以削弱傷口的愈合時間。有感染合并的傷口愈合過程或按外科醫(yī)師護理計劃常常決定著外科修復傷口時要求進行護理。糾正營養(yǎng)不良狀況、控制糖尿病，改善貧血，繼而補液使組織保持良好灌注，是有助于傷口發(fā)生愈合的最佳狀態(tài)。

傷口的特殊護理，在對整體進行處理的同時，做好局部處理，消除影響傷口愈合的內(nèi)外因素，并努力改善這些因素，創(chuàng)造對傷口有利愈合的最佳環(huán)境。