《臨床激光治療學(xué)》 （一）概述

皮膚褥瘡在康復(fù)治療、護理中是一個普通性的問題。據(jù)有關(guān)文獻報道每年約有6萬人死于褥瘡合并癥。流行病學(xué)分析皮膚褥瘡一般分為三類：①青年人神經(jīng)病學(xué)患者；②高齡患者；③住院患者。褥瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有3％～10％的病人發(fā)生褥瘡。文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％。并發(fā)現(xiàn)70歲或70歲以上年齡患者，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生褥瘡的為10％。Barton報道一研究組500例危重病人發(fā)病率約占45％，患病未入院而在家中治療發(fā)生褥瘡的為50％，而住院期間褥瘡的發(fā)病率為42％。整形外科發(fā)病率為15％，有褥瘡的病人護理量增加50％。

在這里復(fù)習(xí)褥瘡的病因?qū)W，并探索新的臨床預(yù)防辦法。對防止褥瘡發(fā)展有積極意義。

1．命名（Terminology）　褥瘡是由于營養(yǎng)血供與機體組織發(fā)生血流障礙的末期結(jié)果。對于發(fā)生組織壞死的正確命名法目前仍有爭論。當(dāng)前互換使用的命名法較多，如壓迫性潰瘍等，但多以褥瘡命名。因為褥瘡名稱源于拉丁語，意示著長期不活動引起的潰瘍。實際上，許多褥瘡都發(fā)生于長期不變換而受壓迫的部位。較正確的使用名稱應(yīng)包括病理學(xué)而不僅是特殊體位。褥瘡命名反映了對過度受壓病理學(xué)的認(rèn)識，而其病理變化是長期的壓迫后而引起組織缺血壞死，最后導(dǎo)致組織潰爛。

2．褥瘡病理學(xué)（Pressureulcer etiology）　褥瘡（又名壓迫性潰瘍）可以劃分為骨骼隆突與長期硬面之間壓迫軟組織時，漸漸產(chǎn)生局部性區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞壞死。褥瘡是多種因素相互作用的結(jié)果，可分為外源性、原發(fā)性、內(nèi)源性及繼發(fā)性等類型。外源性因素產(chǎn)生于軟組織之上的機械應(yīng)力，包括壓迫、剪切力及磨擦力；內(nèi)源因素決定于軟組織衰竭的敏感性，包括營養(yǎng)不良、貧血、失禁及感染等。在這些病理因素中，多數(shù)支持褥瘡的主要因素是長期壓迫不活動。在1930年，Landis應(yīng)用力微量注射法測定動脈血流的平均毛細(xì)血管壓力3.99kPa。這個數(shù)值得到認(rèn)可并作為超出組織損傷的壓力界線。Lindan發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生靜脈閉塞的壓力并不導(dǎo)致組織壞死。

（1）軟組織的血液輸送（Blood transport to the soft tissue）　理解了褥瘡的病因?qū)W，對了解血管分布及軟組織的血液輸送很重要。皮膚的血液供應(yīng)來自皮下組織、肌肉內(nèi)。以不同梯級組成供給動脈、毛細(xì)血管床及導(dǎo)液靜脈的皮膚約4.22kPa，因此，平均毛細(xì)血管壓約2.66kPa，以稍大的動脈相比，大大低于11.30～13.33kPa的壓力。

對皮膚血供的主要功能是溫度調(diào)節(jié)，皮膚血供過度與代謝需要有關(guān)。皮膚內(nèi)平均血流比最低需求的營養(yǎng)要多許多倍。每100g組織，每分鐘血液的流量0.8mL才適宜皮膚對氧的需要。皮膚血流與外部遭受壓力的關(guān)系發(fā)生變化時形成褥瘡。Daly采用含放射性同位素氙（133Xe）的鹽水注射測量皮膚血流壓力的作用，實驗對象均為健康人員，及用前臂進行試驗。加壓前的平均血流量每100g每分鐘14.8mL。每個對象應(yīng)用0.67、1.33、2.0、3.99、8.0、11.97kPa外部壓力進行16次試驗。低于2.0kPa的壓力時皮膚血流下降最明顯，3.99～2.0kPa之間，血流維持不變，壓力增加到3.99kPa以上時血流再下降。這些結(jié)果提示人體皮膚有自動調(diào)節(jié)血流的機制。并提示有局部血管擴張釋放反應(yīng)，局部降低氧供應(yīng)，這種自動調(diào)節(jié)機制作用維持最低血流的需要，以保證皮膚的代謝要求。闡明了為什么大于3.99kPa壓力血流比率仍下降，作用因素及病理變化等（參見圖3）。

（2）壓迫作用（Effects of pressure）　毛細(xì)血管血流受到局部壓迫的結(jié)果是組織缺血及低血氧（缺氧）。解除壓迫血流又進入組織，受壓區(qū)域變得充血，這種現(xiàn)象叫做反應(yīng)性充血。原因是局部發(fā)紅突出，機體向缺血的組織供氧。局部血管擴張的防護機制是對缺血短時發(fā)生自然代償?shù)姆磻?yīng)。在達到危急時界限前如果解除壓迫并經(jīng)過反應(yīng)性充血，就可以恢復(fù)已遭受損害的循環(huán)。如果組織受壓大于4.25kPa的壓力作用于毛細(xì)血管時間較長，血管就發(fā)生萎陷并形成血栓。持續(xù)壓迫阻塞血流，干擾淋巴循環(huán)，組織喪失氧（O2），營養(yǎng)素及代謝受阻。細(xì)胞產(chǎn)生有毒的代謝產(chǎn)物導(dǎo)致組織酸中毒，毛細(xì)血管的滲透性增加，產(chǎn)生水腫，而最后細(xì)胞發(fā)生死亡，再修復(fù)已成不可能。

正常機體，通過感覺系統(tǒng)在產(chǎn)生缺血之前檢測持續(xù)性局部壓力。一個人有完整的神經(jīng)系統(tǒng)對局部壓力起代償作用，并在坐、站、甚至睡覺時常常改變重力。經(jīng)過反饋機制開始運動神經(jīng)的活動改變身體位置，并解除骨隆突之上的壓力。熟睡期的運動研究表明，健康人每15分鐘經(jīng)常性地改變體位。Exton-Smith及Sherwin調(diào)查了自主身體的運動與褥瘡的發(fā)病率的關(guān)系，斷定，每晚運動多于20次的人比活動次數(shù)少的人產(chǎn)生褥瘡的可能性極少。Barbenel et al也認(rèn)為運動性減少是褥瘡發(fā)展中的一個重要因素，對40歲以上的患者一夜運動計數(shù)測定認(rèn)為其產(chǎn)生褥瘡的危險性高，結(jié)果表明，病人入院后第3天晚間，機體的運動次數(shù)逐漸減少。邏輯上是不活動或不能運動的病人，不解除壓迫就會導(dǎo)致組織產(chǎn)生潰瘍。

褥瘡致病的另一個因素是機體組織的壓力耐受性。不同的組織對壓迫有不同的敏感性，肌肉組織最敏感，而皮膚受壓較耐久。文獻報道外部壓力作用于皮膚2小時后其下面的肌肉會產(chǎn)生缺血改變。相同壓力作用于皮膚6小時肌肉完全變性。長期臥床的病人中許多皮膚的損傷是因壓迫導(dǎo)致肌肉缺血，組織壞死的結(jié)果。

圖3　褥瘡的病因?qū)W

Husain測定受壓迫程度的耐受性。原血管損害的局部缺血下降劇烈。持續(xù)受壓以后，雖然可以發(fā)生褥瘡，但最多的患者其可能性是繼發(fā)反復(fù)性的缺血損害，而無充足的時間來恢復(fù)。

（3）壓力分布（Pressure distribution）　壓力可分為垂直負(fù)載壓力或產(chǎn)生于單位面積上的力。人體組織相對地能夠耐受高度壓力，特別是機體的軟組織，雖然不可能壓縮，但是很容易變形。流體靜力學(xué)壓力，在不同的方向中有相等的力，引起組織變形很少或無變形。相反，每645.16mm2的局部壓力少于0.453kg就可引起組織變形，形成機械性損傷，血管血流受阻滯。Kosiak and Lindan et al測量了以坐或躺下對機體皮膚的壓力數(shù)值，仰臥位時，枕骨、脊柱、骶骨及足跟等突出部位發(fā)現(xiàn)其壓力足以引起組織缺血。坐位時，臀部的壓力約9.33kPa，坐骨粗隆之上的壓力測量高達39.9kPa（見圖4）。

軟組織覆蓋著骨隆突遭受著比另外的體表更大的壓縮，由于這些隆突被體表皮膚封閉，而皮下脂肪墊及肌墊很少。身體的重量集中于很小的支持面上，受壓縮的軟組織上產(chǎn)生高度的應(yīng)力，因而時間越長，受壓部位的血液流變學(xué)改變越劇烈，組織極容易壞死。

（4）壓力時間關(guān)系（Time pressure relationship）　組織壓縮與缺血之間，在正常的情況下建立了良好的關(guān)系。在做受壓部位的仔細(xì)檢查時，必須考慮到持續(xù)時間與強度兩方面的關(guān)系。動物實驗研究中已確定時間及壓力之間的相反關(guān)系必然發(fā)生病理組織改變。這種相反的壓力時間關(guān)系被普遍接受，并已作為應(yīng)用于人體組織壞死的理論依據(jù)。Kosiak et al發(fā)現(xiàn)在增加壓力時，短時間后皮膚產(chǎn)生潰瘍，也測定了組織能夠耐受周期性的壓力比不變的壓力高得多。如果周期性解除壓迫的時間至少3～5分鐘，在相同或更長的時間內(nèi)能夠耐受更高的壓力。并認(rèn)為長期維持低壓力比短期內(nèi)的高壓力更損傷皮膚組織。

解除壓迫研究，說明超過一定的界限時，增加受壓區(qū)域內(nèi)的組織損傷。以壓迫增加的時間來說明這個界限很明了，達到壓迫界限以后，組織損傷，甚至解除壓縮以后仍然發(fā)生組織損傷。間歇性水腫發(fā)生，血管及淋巴管阻塞、缺血。如果有菌血癥時，由于遭到細(xì)菌增殖時對抵抗力的損害。受壓縮的組織部位發(fā)生局部感染的危險性很高（見圖2）。

（5）壓力梯度（Pressure gradient）　健康人員仰臥位時骨隆突之面測得的壓力范圍為5.32～9.98kPa。壓力由體表傳播到骨下。壓力存在的錐形梯度以骨下表面錐底的這種方式消散壓力，即壓力由錐尖經(jīng)錐體再分散到錐底而分散壓縮力。因此，壞死組織的最大程度是深部，在骨的分界面，而不在皮膚表面。當(dāng)皮膚發(fā)生炎癥時，臨床上將要發(fā)生組織壞死，最像皮下組織的壞死。脂肪、肌肉已經(jīng)發(fā)生的壞死比皮膚丟失區(qū)域的表現(xiàn)的面積更大，程度更嚴(yán)重。

（6）剪切力（Shear）　 剪切力即為機械應(yīng)力，而且被認(rèn)為是骶骨潰瘍高發(fā)病率的主要原因。在褥瘡病因?qū)W的關(guān)系中，剪切力的作用比壓力的作用了解的很少。盡管很多作者對褥瘡已認(rèn)識到剪切力是一個主要原因，而另一些作者則認(rèn)為在褥瘡的文獻中對剪切力的作用與符合科學(xué)的作用相對地較少。在引證剪切力的臨床實例中，多數(shù)作者注意到，當(dāng)抬高床頭時，臀部骶骨組織上的壓縮力比平臥位于床的壓力大得多。病人骨架向下滑動，即向抬高的床腳滑動，而骶骨皮膚與原位停留的床上物相貼磨擦、牽拉。深部筋膜與骨骼向下滑動，而淺筋膜與真皮附著。這就產(chǎn)生了牽張，而致由筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的動脈撕脫。在這過程中，如果皮膚產(chǎn)生明顯缺血，結(jié)果是大大損害了皮膚下周圍的血供形成剪切性潰瘍。如果剪切力大，壓迫必然造成血管閉塞的僅為無剪切的半數(shù)。還觀察到產(chǎn)生的壓力無剪切力或者剪切力無壓迫是很困難的，兩者的作用力同時存在。

圖4　褥瘡壓迫圖解

（7）磨擦（Friction）　磨擦為表皮相互交叉運動時兩種力的含意。磨擦引起的創(chuàng)傷類似于擦破。盡管磨擦在褥瘡的病因?qū)W中不起主要作用，但可引起皮膚的表皮層剝脫，外層的角質(zhì)脫落降低了真皮的纖維蛋白溶解的活性，進而使皮膚更易于受到壓迫壞死。增加了經(jīng)皮的水丟失，體表水分聚積。如果機體的支持表皮接觸面潮濕，磨擦的系數(shù)加大，如果磨擦系數(shù)越來越大，實際上已產(chǎn)生粘連。保持呈半斜坡臥位的病人磨擦與剪切力結(jié)合更促進骶骨潰爛，由于體重的關(guān)系，磨擦?xí)r皮膚向后拉，而骨骼向前滑。

3．臨床表現(xiàn)（ClinicalPresentation）　95％以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部位。

褥瘡的臨床表現(xiàn)可視為皮膚一系列的活動。顏色深度變化范圍由紅轉(zhuǎn)白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨骼。

皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強烈，從粉紅色變?yōu)榱良t色。用手指壓迫時變白，放開手指后迅速再現(xiàn)紅斑。發(fā)紅區(qū)域的溫度增加常伴有皮膚的輕微水腫，如果知覺正常，可以有疼痛。解除壓力后24小時內(nèi)皮膚恢復(fù)正常無后遺癥。

色斑體現(xiàn)出血管狀態(tài)變化的嚴(yán)重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。其特點是手指壓迫時無顏色改變，皮溫有下降的表現(xiàn)，病損灶可感到柔軟或硬化。有的色斑可以逆轉(zhuǎn)，如果早預(yù)防并及時得到處理，1～3周可以完全消失。

色斑部位組織中的進一步惡化反應(yīng)是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現(xiàn)水皰?？沙霈F(xiàn)大水皰、結(jié)痂、鱗屑。經(jīng)過適當(dāng)治療。2～4周可能愈合，無持久性的病理改變。如缺乏認(rèn)識以及處理壓迫性皮炎不及時，而導(dǎo)致真正的褥瘡形成。

早期褥瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍?yōu)楸砻孢吔绮磺澹撞糠垂?，常由非白紅斑區(qū)域包繞。不進行外科處理時，進一步發(fā)展成慢性褥瘡是不可避免的。

慢性褥瘡的周邊呈紅斑時，用手指壓迫時無變白改變，鄰近的皮組織產(chǎn)生變硬，呈溫?zé)峄蜃兂苫ò郀?。平均潰瘍的基底測量在5～12cm的直徑以內(nèi)，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血?？梢姖儾糠趾苋菀赘慊?，而小的皮表面之下可以有大的壞死腔。

根據(jù)組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級。褥瘡的文獻報道中揭示潰瘍分類系統(tǒng)有3～6級的褥瘡。有的分類以0開始，而另一些分類從1級開始。有的分類用圖解或不同階段的表現(xiàn)進行可視性描寫。一種分類方法是采用字母而不用數(shù)字表示。

4．褥瘡預(yù)防（pressureulcer prevention）　預(yù)防褥瘡，主要是了解其病理學(xué)的變化，如有內(nèi)因存在的組織更容易受到破壞等。對病人進行早期及不斷的護理觀察很重要，必須高度認(rèn)識到引起褥瘡的易感因素并積極防治。

5．營養(yǎng)不良（malnutrition）在未愈合的褥瘡中，對其病因?qū)W，發(fā)病機理中的壓迫作用來說，營養(yǎng)不良屬第二因素。低血清白蛋白與褥瘡發(fā)病有關(guān)，每降低1g血清白蛋白時，褥瘡的發(fā)病率增加三倍。血清白蛋白減少時引起間質(zhì)水腫，而間質(zhì)水腫又可阻滯細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)和產(chǎn)生廢棄物的交換。這就影響了組織的特性，機體抗組織分解的能力削弱。組織質(zhì)量不良缺乏經(jīng)受微小創(chuàng)傷的能力。如果沒有足夠的氨基酸，維生素類及礦物質(zhì)供給時，即使很輕微的壓迫，組織將更易發(fā)生壞死。維持組織質(zhì)量的主要元素是蛋白質(zhì)合成，而不是脂肪組織的蓄積量。脂肪組織內(nèi)形成的血管很少，不應(yīng)與適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)相等同。

褥瘡的預(yù)防中強調(diào)營養(yǎng)非常重要，因能夠比較容易地得到糾正。存在有蛋白質(zhì)不足的表現(xiàn)時，顯示出肌肉縮小，血清白蛋白較低。此時，必須補充足夠的蛋白質(zhì)飲食，而且要易于吸收。蛋白質(zhì)及碳水化合物中高熱量豐富，提供正常的氮平衡，并符合代謝及營養(yǎng)需要。雖然可以按要求提供接近正常吸收的營養(yǎng)，而在褥瘡病人中維持營養(yǎng)是相當(dāng)困難的，因為這直接關(guān)系到機體組織的質(zhì)量。

6．高齡（advanced Age） 高齡病人中，邏輯上人們似乎僅注重并致力于褥瘡的預(yù)防。以一個人的年齡而言，軟組織減少呈交替性，機體的機械負(fù)重轉(zhuǎn)移到間質(zhì)液及細(xì)胞內(nèi)。間質(zhì)液支撐細(xì)胞，如果容易過大，被擠出受壓區(qū)，發(fā)生細(xì)胞與細(xì)胞緊密相貼。如果外部受過度，實際上細(xì)胞膜被撕裂，解除壓迫后，間質(zhì)液壓很小，可足以引起受壓區(qū)中的毛細(xì)管爆裂。如果發(fā)生這種損傷，淋巴系統(tǒng)無力清除受損區(qū)域內(nèi)有毒的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，細(xì)胞被中毒并產(chǎn)生大量壞死，使病損更加嚴(yán)重。

衰老時，膠原蛋白合成改變并可導(dǎo)致組織機械強度下降，僵硬程度增加，并可降低間質(zhì)液流動的阻力。幫助病人運動及翻身時，必須考慮到老年病人軟組織的脆弱性，運動要輕柔，必須避免粗暴地移動，或運送病人。

7．過濕（excessivemoisture）　潮濕是褥瘡發(fā)展中一個起重要作用的因素。軟化的上皮組織降低了可伸展的強度，而經(jīng)壓迫后容易浸軟及受磨擦侵蝕。潮濕被認(rèn)為能減少皮膚的抵抗力，致潰爛及感染，褥瘡的發(fā)病率約上升5倍。過度潮濕可見于出汗，傷口的引流，大便及小便失禁。失禁表明是褥瘡單一而確定的一個可預(yù)防性因素。Allman et al指出大便失禁比小便失禁是更嚴(yán)重而危險的因素之一，皮膚暴露而易致細(xì)菌感染。在褥瘡的發(fā)病機理中大便中的毒素將起到重要作用。

濕度的處理比較困難，必須保護皮膚清潔干燥，及適當(dāng)潤滑皮膚。對失禁患者可用油膏、薄膜保護，下墊以可幫助吸濕的墊子。

8．體溫升高（Increasedtemperature）　軟組織分解的過程中，溫度的作用仍是一個探討的問題。使用溫度掃描裝置來監(jiān)測皮膚循環(huán)中的變化。Verhomick et al報道使用溫度記錄法研究褥瘡，即用紅外線圖像測量皮膚能量放射的范圍。在發(fā)熱部位檢查出反應(yīng)性的充血伴隨有組織缺血的表現(xiàn)，受炎癥反應(yīng)變化的熱圈烏黑著發(fā)冷部位檢測出組織壞死。

體溫輕度升高對增加皮膚代謝的要求有明顯的作用。據(jù)測定，體溫升高

0℃時引起組織代謝及氧（O2）的需要量增加10％?？梢韵胂蟪?，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時，更容易發(fā)生壞死。因此，在褥瘡的治療中嚴(yán)禁用發(fā)熱的燈泡照，在已經(jīng)受損傷的區(qū)域，表面組織的溫度增加將起到附加的壓力作用。在褥瘡的病因?qū)W中，如果溫度為一損傷因素，應(yīng)該注意使用被褥，并保護好體表，要起到既可隔離又可將皮膚的熱量散發(fā)掉。

9．心理學(xué)因素（Psychologicfactors）　情緒緊張也是褥瘡發(fā)病的一個主要因素。當(dāng)一個人處于情緒緊張狀態(tài)時，腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明，在情緒激動的情況下，膠原蛋白的合成被抑制，而這又使組織更易于受分解。

文獻報道，下身麻痹，及四肢麻痹病人的褥瘡與自身概念有關(guān)，這種概念被確定為褥瘡的早期發(fā)展與再發(fā)的一個重要因素。

10．感覺喪失（Sensory loss）在大多數(shù)褥瘡的文獻報道中，脊髓損傷的病人皮膚護理訓(xùn)練是恢復(fù)的一個重點。神經(jīng)損傷患者及家庭成員有機會獲得教育，并掌握必要的姿勢預(yù)防褥瘡。包括有計劃的對每天環(huán)境中危害的說明及用鏡子檢查身體皮膚。近來報道有助于皮膚感覺喪失恢復(fù)的辦法，整形外科能夠?qū)⒂懈杏X的皮瓣植入承重壓區(qū)域以恢復(fù)知覺。

11．不活動（immobility）　不能活動的患者存在發(fā)生褥瘡的危險性最大。中風(fēng)、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化疾病、脊髓損傷、頭部損傷、鎮(zhèn)靜用藥過量、精神錯亂等多種情況下活動受限。應(yīng)盡可能地幫助活動，活動不僅能改變承重受壓部位而且增進康復(fù)獲得痊愈。輔助性裝置可以提高長期臥床病人的可動性，包括用斜方形拉桿的頭頂支架有助于床上運動。使用兩側(cè)橫桿有助于左右轉(zhuǎn)動。幫助受損病人運動的機械有手杖、步行支架及手扶橫桿等。

12．減少壓迫的體位（Bodypositioning to reduce pressure）　壓迫是褥瘡發(fā)病的主要原因，應(yīng)該強調(diào)必須減少較長受壓的時間，幫助病人翻身是最簡單而實用的有效方法，一般主張二小時翻身一次。脊髓損傷患者，經(jīng)過2小時翻身一次的觀察，發(fā)現(xiàn)受壓部位無組織損傷。主要的預(yù)防辦法是經(jīng)常性改變體位，至少間隔2小時一次，以促進受壓部位恢復(fù)。在變動體位的時候必須對皮膚進行檢查。某些患者常需要復(fù)位以確定耐受壓迫的程度。

文獻資料中介紹使用枕橋是解除骨隆突受壓既簡單而便宜的有效方法。枕位正確適中，在床面上支撐病人時使病人的骨隆突與床面這間有空隙，其技術(shù)優(yōu)點不但有效，而且花費極低。患者易于承受，家庭及其他人員容易掌握，并能運用良好，缺點是費時、費力。

常規(guī)使用醫(yī)院床墊臥床不起的患者，骶骨及大轉(zhuǎn)子下的皮膚部位，仰臥并取90度側(cè)位的，氧分壓（PO2）下降到零。因此，側(cè)臥位時最好傾斜30度，對預(yù)防褥瘡較理想。這種側(cè)臥傾斜體位可消除大轉(zhuǎn)子及骶骨部位的局部壓力，采用這種體位時，可在骶骨上、肩胛骨下用枕頭支撐保護病人，另放一枕頭于兩膝之間。體位不正確時，在骶骨及支撐面可考慮伸手協(xié)助，以幫助患者擺正體位。

坐骨發(fā)生褥瘡的病因?qū)W往往被忽視，包括內(nèi)外因素。內(nèi)因有易感染性疾病，及不良體位；外因有坐勢選擇不當(dāng)。緊急處理病人時的預(yù)防性辦法有，限制使用老年人坐椅，使用合適的腰墊防止脊柱后突與坐椅壓迫。還要注意病人坐位時足的放置。如果雙足放于腳凳上太高時，身體重量從后股傳送到坐骨粗隆，加重坐骨粗隆上軟組織的壓迫，促使褥瘡發(fā)展更快。長期臥床病人發(fā)生褥瘡的危險性很高，為減少骶骨的剪切力，還須避免采取半Fowler'體位（半福勒體位——即病床床頭抬高457.2mm或508mm）。

近年來由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有大量不同類型的壓力緩沖設(shè)備研制成功，為了能更好地把受壓部位的力分散，人們設(shè)計了幫助病人翻身的機械床、特殊床墊及以高密度、較厚、腦回狀制成的多聚烏拉坦泡膜床墊板。膠制成的床褥皮膚保護單、及充水、充氣的彈性墊，以保護整個身體。還設(shè)計有浮力保護系統(tǒng)，以達到最大可能保護皮膚的目的，并把接觸壓力降到最低。在整體的康復(fù)治療中，應(yīng)用機械設(shè)備以減少皮膚組織潛在性的損傷（參見圖3）。

13．預(yù)防處理（Preventivemanagement）　褥瘡主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織過久受到壓迫而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)（見圖5）。其致病因素很多，包括感染、節(jié)段性神經(jīng)麻痹、腦創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、老年癡呆等多種。因此，對褥瘡進行預(yù)防處理很重要，必須根據(jù)病人具體情況進行全身綜合治療及局部受壓組織的保護治療。采取定時翻身、補充營養(yǎng)、防止機體分解大于合成，使用保護用具等方法進行綜合處理才能收到比較理想的康復(fù)療效。