《臨床激光治療學》 （二）褥瘡的激光外科處理

褥瘡主要發(fā)生于長期臥床衰弱的患者，用激光、外科手術治療也是近幾年來的新手術方法。激光包括有強激光（激光刀）手術及用弱激光照射。弱激光照射時無熱刺激作用，對局部受損傷的組織無加重破壞作用。此外，也可采用非激光手術方法處理傷口，如帶血管蒂肌皮瓣轉移修復，再用弱激光照射等，無論何種方法治療總的原則是促進褥瘡愈合，但必須進行術前后的綜合處理。

圖5　常見受壓部位

1．手術前護理（Preperativecare）　首先必須解除缺血衰竭部位的壓迫。如果骶骨或坐骨區(qū)域發(fā)紅，病人應采取俯臥位，對下頦、髂脊、髕骨等新壓迫部位進行皮膚變化的觀察，女病人需要用枕頭墊于胸部保護乳房，防止?jié)撛诘钠つw浸漬。上肢應進行鍛煉，防止肌肉產生廢用性萎縮，下肢可由醫(yī)生協(xié)助鍛煉。通過鍛煉后可保持患者肌肉不萎縮，促進血循環(huán)，有利于康復。

2．綜合護理（General care）患者發(fā)生褥瘡，不論采用任何方式的手術，治療前必須要對病人分別做總的健康狀態(tài)檢查，給予高蛋白飲食及補充多簇維生素，尤其是惡性腫瘤、高齡、體弱患者。肥胖病人應限制高脂飲食，血色素低下患者，補充鐵劑或輸全血，提高血紅蛋白在12g/dL以上。

3．治療合并癥褥瘡應視為污染性傷口。大的傷口要求隔離，小的傷口要求嚴密監(jiān)護，確保安全引流。傷口手術必須要無菌操作，較大的潰瘍有發(fā)生敗血癥危險的可能性，應常規(guī)估計到這種并發(fā)癥。術前除有感染表現(xiàn)的病人使用抗生素外，一般術前不用抗生素。褥瘡的壞死組織無血流，因此全身應用抗生素時藥物很難進入傷口。取傷口分泌進行培養(yǎng)，并針對藥敏用藥。

4．傷口護理（wound care）　潰瘍在愈合前必須清除壞死組織，清創(chuàng)后的傷口清潔干凈，其方法有多種。

干濕敷料可每4小時應用一次，用鹽水或抗生素溶液打濕紗布后放于傷口（不能用棉花），待濕紗布蒸發(fā)干后（約4小時以上）更換。蒸發(fā)干的紗布粘到傷口組織上并吸住可以產生清創(chuàng)作用。如果在取出干后的敷料時，疼痛較劇烈的，伴有動脈缺血性潰瘍，在換藥前進行麻醉。濕干敷料法常用于表面的潰瘍治療。大的潰瘍也可以用濕干敷料清創(chuàng)，但是應用的敷料要打濕后塞入較深的傷口內。

大而深的潰瘍常要用漩流器清創(chuàng)，漩流器的水泡軟化并松解焦痂，并把傷口中的細菌沖掉。水中不含抗生素，因此，傷口仍應以污染傷口進行處理。傷口內填塞法也能幫助清創(chuàng)傷口，大而開放的傷口必須分別用紗布填塞。在放入傷口前，用抗生素溶液浸濕敷料。填塞的傷口內敷料必須緊密，如果填塞的敷料松散，必留下空間，再開始深部潰瘍縫內感染。近年來使用噴流法清創(chuàng)傷口，噴出的水能有力地作用于傷口，而后水把傷口內的細菌、壞死組織經(jīng)大的吸引管排出。

此外，也可用酶制劑與敷料同時清創(chuàng)傷口，常采用濕干敷料方法，應用表淺的傷口，每天2次使用無菌制劑，小面積的組織（不大于2cm2）。正常組織不用酶制劑，有正常感覺的組織應用酶制劑后，即刻產生燒灼痛?；侨芤嚎梢詼缁蠲钢苿?，因此應避免共用。

連續(xù)采用聯(lián)合療法，直至潰瘍變清潔干凈和肉芽組織長出，如果病人準備手術時，就能修復潰瘍。

5．外科手術閉合（Surgicalclosure）　治療可選擇外科手術。褥瘡愈合是一個緩慢的過程，多為二期愈合（較簡單的方法是讓潰瘍自己愈合）。幾小時內可以發(fā)生褥瘡，但愈合要數(shù)周，在這過程中又產生新的褥瘡損害。能承受手術治療的患者，大于2cm直徑的全層皮膚潰瘍，應用手術閉合褥瘡。

組織損傷并有丟失時，簡單地縫閉傷口不能保持較長時間的愈合，因為傷口的張力很大時傷口被撕開。皮膚移植僅適用于皮膚喪失靜脈瘀積性潰瘍，深部組織潰爛的不能進行皮膚移植。因為在褥瘡的修復中，必須把健康的組織轉移到傷口中，提供缺失的肌肉、皮膚及皮下組織。新組織血供豐富的也可以使感染性傷口得到修復。

外科治療的方法有多種，無肌肉壞死或肌肉壞死程度輕微，無損失的褥瘡，在近年來報道以CO2激光及Nd：YAG激光汽化切割潰瘍面，使?jié)兠嬖谛g后形成一保護性痂殼，約2～3周脫落，痂殼脫落時，其下的組織已修復缺損。經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在大部分的褥瘡中完全可以經(jīng)激光切割后得到完整修復。這其中的優(yōu)點在于，光刀能以細胞的切割法逐層將壞死組織全部清除，直到正常組織，損傷輕微，而且在手術中，光刀可以相對距離作用于創(chuàng)面。激光還能將感染性變?yōu)榍鍧?，因而有較強的殺菌力，術后，每天可用30mW的He-Ne激光散焦照射15～20分鐘，其功能有促進血液循環(huán)，提高局部的免疫力，使創(chuàng)面聚積大量的白細胞，巨噬細胞等增強抗炎作用。巨噬細胞刺激肉芽組織增生，幫助修復潰瘍面。由于He-Ne激光無熱作用，因而在照射中無熱作用。適用于多種類型的褥瘡治療。

汽化切割法：CO2laser，常用功率20W，Nd：YAg laser30～40W，后者光導纖維接觸切割，光刀的使用以平削為宜，盡量少與創(chuàng)面組織垂直，以光能削出壞死組織，接近正常組織為宜。正常組織的切割面有鮮血流出，壞死組織流出血液均以黑紅色為主。在手術中不能姑息切割，將壞死組織清除越干凈越好。術后用無菌敷料（可用含抗生素的濕敷料、或用無菌凡紗放于傷口表面）包扎保護。每日或隔日更換一次傷口敷料。傷口凝有感染的，加用抗生素局部或全身應用，直至整個傷口被新生的肉芽組織修復完全后方能停止傷口換藥。在愈合的過程中，須根據(jù)傷口的變化具體更換敷料時間，同時減少對傷口的壓迫刺激作用。

激光手術時必須注意術前、中、后的嚴格無菌技術，雖然褥瘡均為感染性傷口，手術結果表明，嚴格而認真的laser手術，降低了手術并發(fā)的感染率，對傷口愈合很有利。

此外，可用帶血管肌蒂皮瓣轉移植入法治療，用于修復褥瘡的傷口閉合法有二種，旋轉式皮片用于修補較小、干凈而表淺的傷口。這類傷口有CO2laser、Nd：YAGlaser或He-Ne laser設備的都可以采用汽化切割法或低功率激光照射治療。旋轉法又名游離皮片法，從筋膜下抬高傷口附近的組織，一次游離一塊大的組織，不完全切斷，旋轉復蓋潰瘍。如果潰瘍面大，旋轉的皮膚面積大，在皮膚轉移后留下的缺損也大，遺瘤下的缺損面用皮膚移植閉合。這些皮瓣的血供無規(guī)則，手術中通常要保護皮下血管及表皮血管，旋轉皮片的血供良好，可使褥瘡愈合。

較深或者較大的褥瘡常有肌肉缺損，并有骨骼受到感染。修復這類潰瘍常采用肌肉皮瓣，（肌肉及皮膚）。研究報道，使用帶動脈的肌肉皮瓣，皮膚營養(yǎng)豐富，可將帶血管的肌肉或部分肌肉及皮膚轉移植入缺損的傷口內以閉合病灶，由于保持了帶原始血管的肌肉活性，在褥瘡修復中，肌肉及皮膚轉移法很奏效，因為轉移的肌肉及皮膚取代缺損的組織，提供有良好血供的組織，幫助治療病骨及組織，產生支持墊作用，減少再潰爛的危險性。手術中保持肌皮瓣的血供很重要，原始血供可提供給肌肉及皮瓣的血液供應。當皮瓣愈合時，小的毛細血管系統(tǒng)已生成，并長入皮瓣內營養(yǎng)皮瓣，猶如營養(yǎng)其他的組織，直到完全愈合（約14天時間），因而維護皮瓣蒂的原始血供最關鍵。如果受壓迫時血供減少，扭結或形成血腫，整個皮瓣可能壞死。

采用游離皮片也可能完全再修復缺損，游離的肌肉及皮膚無血管蒂，常經(jīng)顯微手術把動脈、靜脈、神經(jīng)吻合于受區(qū)，而這種修復手術復雜。

三種最常發(fā)生褥瘡的部位是骶骨、大轉子及坐骨。手術多在全麻下進行，大轉子可用游離皮片移植，深而大的缺損用帶血蒂的肌皮瓣轉移修復傷口。這三處褥瘡常用于修復傷口的肌肉主要有股二頭肌、肌薄肌及臀大肌。

有時采用游離皮片就能修復傷口，而無須肌肉轉移。適用皮膚淺潰爛的傷口。