《臨床激光治療學》 （二）營養(yǎng)的藥理學（Nutritional pharmacology）

營養(yǎng)不良和損害對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生極期相反的作用，適當?shù)臓I養(yǎng)支持可有助于扶持宿主的免疫防御及改變結(jié)果是很明顯的。雖然最適當?shù)臓I養(yǎng)混合物仍存在爭議，經(jīng)研究明確表示“最佳營養(yǎng)支持”導致特殊營養(yǎng)有潛在調(diào)節(jié)免疫功能的實現(xiàn)。廣泛深入仔細的研究理由是，具體營養(yǎng)的應用作為藥物劑型可以在未來證實，在外科感染的預防及治療中是很有價值的。雖然無數(shù)的底物、生長因子及激素仍在進行緊張地研究，有三種底物大多數(shù)實驗及臨床數(shù)據(jù)支持可以在人體內(nèi)使用，其主要是谷酰胺、精氨酸、omega-3脂肪酸。

1．外科應激反應或膿毒病增加了組織對谷酰胺的需要。雖然明顯增加了骨骼肌釋放谷酰胺的比率，而導致血清谷酰胺濃度不相同。實際上谷酰胺的營養(yǎng)作用，可能在某些環(huán)境下因費用而受到限制性使用。因此，谷酰胺被分類為非必須氨基酸，促進了在應激反應狀況下對谷酰胺利用需要量的增加。Wilmore et al指出谷酰胺可考慮為“代用必須”氨基酸。

谷酰胺潛在的益處是多因素的。首先，谷酰胺是實質(zhì)性的初級呼吸燃料。經(jīng)腸細胞吸收的谷酰胺比其營養(yǎng)物的量要多得多，在應激反應狀態(tài)下，由腸吸收及利用的谷酰胺明顯增加。然而在一定的情況下，谷酰胺促進小腸生長并限制粘膜萎縮是幾乎一致的。作為腸道屏障及免疫功能的有效作用仍未十分明了。谷酰胺也是淋巴細胞的重要代謝燃料，淋巴細胞內(nèi)含有高濃度的谷酰胺，谷酰胺的分解代謝需要酶，靜止的淋巴細胞維持著高比率的谷酰胺分解代謝，免疫激發(fā)或刺激有絲分裂明顯地增加。因此，淋巴細胞的增生表明需要有谷酰胺參與。細胞培養(yǎng)中谷酰胺的水平降低不僅與淋巴細胞增生的比率降低有關(guān)，而且也與周圍巨噬細胞的吞噬能力受到削弱有關(guān)。此外，作為生命的營養(yǎng)底物，谷酰胺是谷胱甘肽的一種先質(zhì)。谷胱甘肽是細胞內(nèi)抗氧化劑防御系統(tǒng)的一種重要成分，在助于保護腸、肝及其它器官抗缺再灌注性損傷。

不論生物學多么重要，谷酰胺不含標準TPN分離（獨立成分）成分，因為結(jié)晶性的L－谷酰胺壽命周期比較短暫，在溶液中不穩(wěn)定?？朔@些問題有兩種方法，即在使用前每包TPN在溶解時加谷酰胺，且有穩(wěn)定性的谷酰胺作用，如L-alanyl-L谷酰胺。谷酰胺的應用表明是安全的。而TPN溶液中補充谷酰胺表明有改善氮平衡，降低微生物移生，與標準無谷酰胺TPN溶液比較，降低人體骨髓移植受者感染并發(fā)癥的發(fā)病率。腸內(nèi)及腸胃外補充谷酰胺按公式計算給予，提倡預防及治療免疫功能減退或者膿毒病時要按標準公式治療。

2．精氨酸（Arginine）精氨酸分為半必須氨基酸，所有組織的胞質(zhì)及核蛋白的合成都要有精氨酸在損傷以后協(xié)助組織的生長及氮平衡。精氨酸表明能增進傷口的愈合，是多種激素的促分泌素，包括生長素。實驗研究證明精氨酸對T淋巴細胞的功能變化有積極的作用。

癌癥大手術(shù)病人，經(jīng)腸補充精氨酸及改善T—細胞功能有作用，而經(jīng)腸胃外輸入精氨酸表明無毒性。為了提高T—細胞功能，正常飲食中必須應用精氨酸，而不能光按規(guī)則使用氮。因此，實驗室及臨床提供的數(shù)據(jù)提示，在應激反應反應性病人中按標準營養(yǎng)支持給予精氨酸時是有益的。

3．Omega-3脂肪酸（Omega-3 fatty acids）Omega-3脂肪酸是一種多不飽和脂肪酸，其它的為Omgga-6脂肪酸，也是必須脂肪酸，因為在體內(nèi)不能合成，必須由飲食中獲取。亞麻酸（十八碳三烯－9、12－酸）。

這兩種脂肪酸的生物學上的重要性與各自的代謝產(chǎn)物有關(guān)。亞油酸產(chǎn)生代謝變化為花生四烯酸（二十四碳烯酸），亞麻酸產(chǎn)生代謝變化為二十戊酸（EPA）及二十二已酸（DHA）。花生四烯酸是兩組前列腺樣的及4組白細胞素樣物的前體，有多種生物活性，包括對為炎癥性反應的調(diào)節(jié)，對微血管緊張性的影響，調(diào)解血小板活性，調(diào)解免疫反應中的幾個方面。相反的EPA及DHA3組前列腺樣及5組白細胞素樣的活性較少衍化為生物學的前體。

理論上，飲食中用Omega-3脂肪酸代替Omega-6脂肪酸，用于調(diào)節(jié)免疫性的炎癥性反應，有盡可能地改善膿毒病或多器官衰竭的效果，后來進行了實驗性人工合成物并用于臨床研究。至今，動物和人體的研究已證實降低前列腺素E2合成及細胞激動素釋放與食物高Omega-3脂肪酸的關(guān)系。Omega-3脂肪酸在感染激發(fā)以后對生存者作用的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，和Mascioli etal與Johnson et al發(fā)現(xiàn)相同。他們各自進行了大量動物實驗，最后又進行胃腸道惡性腫瘤、嚴重燒傷、外科敗血癥病人及手術(shù)后病人的研究。在各組研究中，含Omega-3脂肪酸的食物與感染性并發(fā)癥的聯(lián)系極少，而且改善淋巴細胞功能?？墒沁@些飲食中也含有精氨酸及核苷酸。在臨床外科中應用Omega-3脂肪酸應根據(jù)病人的具體代謝狀態(tài)而定，如病情輕重及疾病類型。

4．鐵缺乏與免疫功能的關(guān)系（The relationship of iron deficiency andimmune function）鐵是很多活著生物體的主要金屬。微生物像人體一樣，需要鐵供細胞復制及各種代謝功能。感染性疾病或創(chuàng)傷中一個不變的特征是循環(huán)中鐵下降。必須予以糾正缺鐵表現(xiàn)，補充鐵劑是改變宿主免疫防御的一個重要部分。創(chuàng)傷后手術(shù)應激反應，感染侵犯及癌癥表現(xiàn)為發(fā)生低鐵反應，與以下幾個因素有關(guān)：①腸吸收鐵明顯下降；②從轉(zhuǎn)鐵蛋白庫到細胞內(nèi)部位循環(huán)鐵的運動性能下降；③巨噬細胞攝入來自于衰變紅細胞的血紅蛋白（Hb），鐵潴留；④肝臟增加鐵蛋白合成；⑤細菌侵犯部位由中性白細胞釋放分離的乳鐵蛋白，鐵束蛋白；⑥由巨噬細胞凈化鐵。最后的結(jié)果是明顯地降低了鐵的利用率，由入侵的微生物利用。

轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種蛋白質(zhì)，蛋白包裹著循環(huán)游離的鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵置換作用表明與增加嚴重感染的危險性有關(guān)。如在人與動物的研究中與感染合并癥的死亡率增加有關(guān)。研究證明鐵置換作用，應激反應手術(shù)病人伴隨著宿主防御機能損害，易于發(fā)生感染合并癥及敗血性死亡。病人中血清鐵蛋白及總鐵容量不能反應出總體鐵貯藏量，因此，應具體分析治療。