《臨床營養(yǎng)學》 26.5　消化性潰瘍

26.5.1　病因?qū)W

消化性潰瘍是國內(nèi)外的常見病，其發(fā)病率與地區(qū)、種族、生活環(huán)境、精神因素都有密切關系。因內(nèi)報道十二指腸潰瘍比胃潰瘍多。胃潰瘍和十二指腸潰瘍是否出于同一病因，至今尚不清楚，不過消化道潰瘍在以下三點是一致的:①胃酸和胃液，一般高于正常人；②胃粘膜對抗胃酸和胃液的作用減弱；③消化道潰瘍病人與無潰瘍病人相比，有高度的精神緊張和高度的焦慮心情。三個因素單有一項時不會發(fā)生潰瘍病，第三個因素也很重要，但往往被人忽視。

國內(nèi)報道潰瘍病與十二指腸潰瘍病的發(fā)病機理有所不同。十二指腸主要由于胃液自身消化而形成潰瘍，而胃潰瘍大多在胃的慢性炎癥的基礎上發(fā)生。所以，在病理生理及臨床表現(xiàn)上不完全一致。十二指腸潰瘍的發(fā)病率比胃潰瘍多，約為2.0～5.6:1。

26.5.2　胃潰瘍

正常的胃粘膜不會發(fā)生潰瘍。胃潰瘍一身受發(fā)生在慢性胃炎經(jīng)久不愈時，有人認為當幽門括約肌功能紊亂時，引起胃排空延緩或膽汁反流入胃，造成胃酸分泌增多，胃液中鹽酸超過一定酸堿度（pH＜4），胃粘膜的蛋白質(zhì)受到胃蛋白酶的水解，形成潰瘍。胃潰瘍多發(fā)生于小彎和幽門部，后壁較前壁常見，且潰瘍發(fā)生的部位不同，出現(xiàn)的癥狀也不一。胃竇部潰瘍者多伴有高酸與幽門功能失調(diào)，患者明顯胃痛、反酸、燒心，因胃排空慢而出現(xiàn)脹滿，食欲減退等癥狀。

26.5.3　十二指腸潰瘍

十二指腸潰瘍是指胃酸和胃蛋白酶接觸的十二指腸粘膜發(fā)生的潰瘍，常出現(xiàn)在幽門的數(shù)厘米范圍內(nèi)，約有90%發(fā)生在球部，它是一種慢性和反復發(fā)作的疾病。主要由于迷走神經(jīng)功能亢進，胃泌素與壁細胞增多，出現(xiàn)胃酸分泌增高，以致形成十二指腸潰瘍。胃潰瘍和十二指腸潰瘍疼痛的規(guī)律截然不同，前者出現(xiàn)的規(guī)律是“進食、舒適、痛、舒適”，就是進餐后約0.5～1.5h，病人感到很舒適，接著上腹部疼痛發(fā)作，直到胃完全排空后，又覺舒適。后者的疼痛規(guī)律是:“進食、舒適、痛”，一餐后有1.5～4h不痛，然后發(fā)生上腹痛，直到下次進餐后才緩解。這些疼痛是潰瘍病的一般規(guī)律，有小部分病人無上腹部病史，在大出血和急性穿乳時才確診。

26.5.4　消化性潰瘍的飲食治療原則

對潰瘍病的藥物治療主要是中和胃酸，保護潰瘍面，使之不繼續(xù)受到損害，調(diào)節(jié)胃的運動功能。在飲食治療方面有各種不同的潰瘍病的飲食方案，從應用牛乳治療、少量多餐及溫和食譜，至今仍有爭論，無統(tǒng)一的看法。

（1）對應用牛乳治療的看法 在1915年Sippy制訂了“Sippy膳”，每小時給活動期的潰瘍病人用100ml牛乳，每天12次，中和胃酸。這種食譜，至今還不時應用。不過近年有人發(fā)現(xiàn)這種膳食有刺激胃酸分泌的作用。他們分別給5名潰瘍病病人和5名正常人飲全脂乳、低脂乳。發(fā)現(xiàn)食乳后，病人胃酸明顯升高。有些胃潰瘍病學專著認為牛乳對潰瘍病人治療無大利益。但有些醫(yī)院還把牛乳當做潰瘍病的一個輔助治療。有人研究了幾個牛乳場的商品牛乳，證明牛乳中前列腺素E2的濃度較高，它有防止?jié)冃纬膳c促進潰瘍愈合的作用，而且牛乳又是液體，應為潰瘍病人的一種良好治療劑。

（2）對少量多餐的溫和食譜（bland diet）的看法根據(jù)印度對潰瘍病流行病學的調(diào)查，似乎吃玉米、雜糖、豆類等粗糖比白米好，吃白米反而更易患潰瘍病，推測可能與粗糧需要細嚼而增加唾液的分泌有關，唾液中的碳酸氫鹽可中和部分胃酸，因此具有防護作用。但有人對世界各地300多所醫(yī)院調(diào)查，有3/4醫(yī)院經(jīng)常采用不刺激胃分泌的溫和飲食，根據(jù)病情需要，逐步過渡到普通飲食。多數(shù)醫(yī)院主張進餐次數(shù)以每日6次以上最好，但有500所醫(yī)院認為有規(guī)律的3餐有助于潰瘍愈合，其效力不比多餐差。

潰瘍病是一種慢性病，在病因?qū)W上講精神因素是一個重要因素，合理的營養(yǎng)不僅可改善全身狀況，而對大腦皮層功能的恢復亦有良好的效果。因此，潰瘍病在綜合治療中，飲食是一個很重要的環(huán)節(jié)。

胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)生的部位和癥狀有所不同，但飲食治療的原則是相同的，其最終的目的是促進潰瘍愈合和防止?jié)兊膹桶l(fā)。凡無并發(fā)癥的潰瘍病，可采取下列飲食治療原則：①食物須易消化，有足夠的熱量和豐富的蛋白質(zhì)和維生素。它們能幫助修復受損傷的組織和促進潰瘍面的愈合作用；②免除能發(fā)生化學性和物理性刺激過強的食物，如促進胃酸分泌的濃縮肉汁、肉湯、濃茶、濃咖啡、烈性酒、粗糧、韭菜、芹菜、豆芽及過甜、過咸、過酸、過辣的食物；③脂肪能抑制胃酸的分泌，急性潰瘍病的初期，可用牛乳治療，逐漸過渡到增加濃米湯、豆?jié){、蛋羹及發(fā)酵的主食。食譜因人而異，有些人對某些食物于食后感到舒適，但對這些食物有過敏反應的人則不應采用；④烹調(diào)方法宜以蒸、煮、燉、燴為主。熏炸、腌、拌的食物不易消化，在胃內(nèi)停留時間較長，增加胃腸負擔；⑤飽食會使胃竇膨脹，引起胃酸分泌。進食應定時定量、少量多餐，可減少胃的負擔，又可使胃中常有適量的食物以中和胃酸，減少對潰瘍面的不良刺激。吃飯時要細嚼慢咽，保持思想松弛。當潰瘍病人出現(xiàn)并發(fā)癥時，飲食應隨病情而變更。

如病灶出血，出血量達5ml以上時，即可出現(xiàn)大便潛血陽性；出血量在60ml以上時即出現(xiàn)柏油便，伴有腹痛、腹脹、心慌、出汗、頭暈等，此時應禁食。止血后24h給予少量冷流。因禁食并不意味著使胃部休息，少量流質(zhì)可中和胃酸。食物要少，溫度要低，如給冷牛乳，每小時100ml。待病情穩(wěn)定，逐漸增加米湯、豆?jié){、蛋羹。牛乳則作為一種輔助的治療飲食，再過渡到少渣半流、半流和軟飯。

潰瘍病食譜舉例：

早餐:米油湯（粥油）、醬豆腐。

加餐:牛乳、梳打餅干涂黃油。

午餐:嫩蛋羹、蒸饅頭片。

加餐:牛乳、面包涂黃油。

晚餐:小米濃湯、煮嫩蛋。

加餐:牛奶、黃油餅干。

潰瘍病全愈期食譜舉例：

早餐:小米粥、煮蛋、饅頭片、醬豆腐。

加餐:牛乳、梳打餅干涂黃油。

午餐:軟飯、白切肉、燴豆腐、菠菜湯。

加餐:牛乳蒸蛋羹。

晚餐:菜水煮掛面、鹵肝（鹵雞、鹵肉）。

加餐:麥乳精、餅干。

26.5.5　胃切除后的并發(fā)癥

當潰瘍病癥狀頑固，不能緩解，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，無法內(nèi)科治療，則須外科手術。胃切除后由于解剖結(jié)構(gòu)及生理機能的改變，胃容量大為減少，儲藏、消化、分泌、吸收均受到影響。某些病人在早期會出現(xiàn)胃排空障礙，吻合口梗阻和十二指腸殘端瘺等癥狀。有些遠期并發(fā)癥與飲食有密切關系，如傾倒綜合征、小胃綜合征和營養(yǎng)障礙等分述如下:

（1）傾倒綜合征正常人由于幽門的控制，胃內(nèi)食糜能適量與適時地向小腸輸送。胃切除后，由于沒有幽門的控制，胃內(nèi)食物突然傾入十二指腸和空腸，引起一系列的癥狀，即傾倒綜合征。一般都在飯后不久發(fā)作，持續(xù)時間長短與食物的性質(zhì)和容量有關，特別是進食大量甜食更易發(fā)生。發(fā)生機理目前尚未充分了解，有人認為腸腔過分膨脹，殘胃受機械性的牽拉而引起。也有人認為術后胃變小，食物的排空時間較快，進入腸腔太快，腸腔功能不能適應。高滲食糜引起腸粘膜分泌大量腸液，經(jīng)酶水解后，滲透壓增加，細胞外液移入空腸內(nèi)，以維持腸腔內(nèi)容物與血漿間的等滲，因此血容量減少，周圍血管擴張，血壓降低，引起心率快，心肌缺血，中樞器官缺氧等一系列癥狀。

（2）低血糖綜合征食物迅速進入空腸，葡萄糖吸收增加，體內(nèi)尚沒有足夠胰島素產(chǎn)生，使葡萄糖不能及時貯存于肝內(nèi)，所以進食不久，血糖即過度增高，刺激產(chǎn)生過多的胰島素，繼而發(fā)生血糖過低。血糖低又刺激腎上腺素大量分泌，產(chǎn)生一系列癥狀，即低血糖綜合征。一般都在飯后1～3h發(fā)作，病人極度無力、頭暈、顫抖、心悸、出汗、血糖低于正常。稍進食物，癥狀即可緩解。

（3）體重的損失食物在胃內(nèi)不能充分攪拌和與消化液混合，同時消化液分泌減少，殘胃食物進入腸腔太快，引起腸蠕動過速，消化與吸收機能減退，大便次數(shù)多，糞內(nèi)含有未消化的脂肪和肌肉纖維。有時也由于胃切后容積減少，稍進食物，即有飽滿感，或由于病人餐后伴有其它合并癥，對包含有厭感和懼怕心理，不敢多食，使總熱量攝入不夠，以致術后病人體重不增甚至下降。

（4）貧血正常情況下，鐵鹽在胃內(nèi)為鹽酸所溶解，然后在小腸上部吸收。胃切后，胃酸減少，小腸上部蠕動加快，含鐵食物繞過十二指腸。因為鐵主要是在十二指腸吸收，由于鐵吸收減少而引起貧血。

一般醫(yī)生、營養(yǎng)師和病人家屬等都比較熟悉潰瘍病膳食的特點，單純考慮選用易于消化的牛乳及其制品，忽略了胃切除后的消化與吸收特點，甚至為了增加體重而采用較多的甜食，如麥乳精、可可、巧克力、牛乳飲料。他們確信這些飲料營養(yǎng)豐富。應是術后的主要食品，甚至在食后發(fā)現(xiàn)有不同程度的癥狀，也不愿放棄。這樣，不按營養(yǎng)治療原則，往往適得其反。所以，合理的飲食制度和正確的進餐方式，對預防胃切除病人的各種并發(fā)癥的發(fā)生有很重要的意義。

26.5.6　胃切除后的飲食治療原則

（1）少量多餐 術后宜少量多餐，每日進餐6餐，使胃不空不脹，除個別情況外，盡可能按照供給的餐次與數(shù)量，定時定量食用。實踐證明少吃多餐不僅有能控制消化和吸收，而且還可增加總熱量的攝入，預防體重減輕。少吃多餐，由于每次食物限量，不致會引起腸腔過分膨脹，牽引殘胃產(chǎn)生一系列血管收縮癥狀。限制食物及糖類攝入，亦不致會使血容量增加產(chǎn)生很大的改變。

（2）干稀分食進餐時不用湯與飲料，因流質(zhì)飲料通過胃腸太快，容易將干的食物連同液體一起進入小腸。如用飲料，須在餐前或餐后30～45min時飲用，飯后平臥或采用平臥位進餐法，使空腸內(nèi)容物回流到殘胃，減少空腸過分膨脹，又可使食物在胃中停留時間長些，通過小腸慢此，促使食物進一步消化與吸收。

（3）限制糖量胃術后初期，由于過多的糖分在腸內(nèi)可引起腸液的大量分泌，使血容量急劇改變而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。所以，每餐糖類食物應適當限制，最好將單糖、雙糖與多糖食物混食，延長吸收時間，防止“傾倒綜合征”的發(fā)生。

（4）擴大“溫和膳食”的范圍在胃切術后恢復期中，有些體重不增加，甚至下降，主要原因是病人有懼怕心理，不敢多食。因此，營養(yǎng)素攝入量不夠，不能恢復到術前標準。首先要耐心同病人交流，使他們逐步擴大他們的“溫和膳食”的范圍，敢于吃過去不改吃的食物，如油炸食等，然后逐步地吃正常人的飲食。

胃術后過渡飲食食譜舉例：

例一:

早餐:米湯沖蛋、過渡到米粥、醬豆腐。

加餐:豆?jié){沖蛋、過渡到豆腐腦甩果（雞蛋）。

午餐:雞湯沖蛋、過渡到雞湯面片甩果。

加餐:過籮菜湯、過渡到菜泥羹。

晚餐:蒸嫩蛋、過渡到蛋花粥、肉松。

加餐:濃米湯、過渡到牛肉湯。

例二:

早餐:米粥、煮蛋、餅干。

加餐:蒸蛋羹、餅干。

午餐:餛飩、松花蛋。

加餐:牛乳、面包。

晚餐:小米粥、雞蛋餅、肉松。

加餐:肉絲青菜、細面條湯。

例三:

早餐:米粥、煎雞蛋、豐糕、醬豆腐。

加餐:沖雞蛋、咸餅干夾肉松。

午餐軟米飯、蒸魚、豆腐羹。

加餐:牛乳、面包干。

晚餐:小米粥、肉包子。

加餐:麥乳精、餅干。