《臨床營養(yǎng)學(xué)》 27.3　脂肪肝

肝臟是脂類的合成、運(yùn)轉(zhuǎn)和利用的場所，但并不大量貯存脂肪。正常人肝臟脂類總量約占肝臟濕重的3～5%，其中半數(shù)以上為磷脂，甘油三酯和膽固醇僅占少量。當(dāng)肝內(nèi)脂肪的分解與合成失去平衡，或運(yùn)出發(fā)生障礙，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）就會在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)過量積聚。如其總量超過常量的一倍，或組織學(xué)上肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤超過30～50%時，稱為脂肪肝。

27.3.1　病因及發(fā)病的生化機(jī)理

肝脂肪變性是肝臟對多種損害因子的一種非特異性反應(yīng)，也可能是某些疾病的病理表現(xiàn)。

據(jù)國內(nèi)資料以肥胖、糖尿病、高脂血癥、肝炎而引起的脂肪肝較多，其它類型的脂肪肝如乙醇性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、藥物中毒及營養(yǎng)不良性脂肪肝則相對少見。

不同病因引起的脂肪肝機(jī)理各異，也可能幾種因素同時起作用。促使脂肪肝形成的有關(guān)因素為：

（1）進(jìn)入肝臟的脂肪酸過多，攝入脂肪過多引起脂血癥。攝入碳水化物太少或代謝障礙、利用不良、皮質(zhì)激素分泌增加和交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，從脂庫中動員的脂肪酸增多，大量進(jìn)入肝臟，超出它的處理能力，促使脂肪肝的形成。

（2）肝內(nèi)形成甘油三酯增多或氧化減少糖類攝取過量，在代謝過程形成α-磷酸甘油和乙酰輔酶A增多，為大量合成甘油三酯提供了原料；肝內(nèi)脂肪酸氧化減少或酯化作用增強(qiáng)；都直接或間接地使肝內(nèi)甘油三酯增多。

（3）脂蛋白合成減少或釋放障礙甘油三酯主要是與載脂蛋白結(jié)合以脂蛋白形式輸送至血流。肝細(xì)胞合成載脂蛋白需要ATP和多核糖體。由于肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷，ATP水平下降，載脂蛋白合成減少；磷脂是合成脂蛋白的原料，缺乏必需脂肪酸和膽堿，使肝內(nèi)磷脂的合成減少，影響脂蛋白的合成；肝細(xì)胞功能減退，引起甘油三酯與載脂蛋白結(jié)合發(fā)生障礙；脂蛋白合成減少，甘油三酯不能有效地輸出，而在肝中積蓄。

27.3.2　臨床表現(xiàn)

不同病因所引起的脂肪肝，其臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病而異。輕癥患者可無自覺癥狀或并無特異性臨床癥狀。部分病例有食欲不振、乏力、腹脹、在上腹或劍突下有疼痛感。肝可觸及，質(zhì)軟或韌，邊緣圓鈍，表面有充實(shí)感。一般無壓痛（或只有輕度壓痛）。病程長的病例可有脾腫大和肝掌。重癥病例可有血漿蛋白過低，電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)浮腫及腹水。肝功能嚴(yán)重減退，對其它致病因子更為敏感。如進(jìn)一步發(fā)展惡化，可發(fā)生肝細(xì)胞壞死與纖維性變和肝硬變。少數(shù)病例可有黃疸，膽紅素增多或有蜘蛛痣和門靜脈高壓。不少病例伴有不同程度的維生素缺乏癥狀。

27.3.3　一般治療原則

脂肪肝是多種疾病的一個病理表現(xiàn)，如及時發(fā)現(xiàn)，早期治療是可以全愈的。但如不采取有效措施加以控制，亦可發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重病變。對脂肪肝的一般治療原則包括消除病因，治療原發(fā)病。在病因治療的基礎(chǔ)上，可采用抗脂肪肝藥物，以促進(jìn)脂肪酸氧化，增加脂蛋白的合成，加速肝內(nèi)脂肪的輸出。在治療過程中，飲食管理十分重要。而且對不同病因所引起的脂肪肝，營養(yǎng)治療應(yīng)該有所側(cè)重。第一節(jié)重點(diǎn)討論營養(yǎng)過度所致的脂肪肝的營養(yǎng)治療。

27.3.4　營養(yǎng)治療

（1）控制熱能攝入對脂肪肝患者的熱能供應(yīng)不宜過高。一般認(rèn)為對從事輕度活動的肝炎恢復(fù)期病人，每日每公斤體重可供給126～147kJ熱能，以防止發(fā)胖誘發(fā)脂肪肝。對于肥胖或超重者，每公斤體重可供給84～105kJ，以控制或減輕體重。韓康玲等采用減少熱能攝入，適當(dāng)增加體力活動等綜合措施治療肝炎取得較好療效。隨病人體重減輕，肝內(nèi)脂肪浸潤明顯減少，肝臟功能、高血脂和糖耐量也隨之改善。

但對熱能的控制不能驟然劇減，以免病人不能適應(yīng)，感覺饑餓，甚至引起全身衰弱和低血糖反應(yīng)。為解決“低熱能”與“飽腹感”的矛盾，實(shí)施營養(yǎng)治療時，必須注意食物選擇及其制備方法。如魚、蝦、內(nèi)臟、雞、兔等肉食，含蛋白質(zhì)高而含脂肪少，所供給熱能比等量豬肉少3～6倍。

（2）適當(dāng)?shù)靥岣叩鞍踪|(zhì)量肝細(xì)胞中核糖核酸含量取決于膳食中蛋白質(zhì)含量。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加時，核糖核酸含量及其代謝活性增高。因此供給高蛋白膳食（1.5～1.8g·kg-1）可以避免體內(nèi)蛋白制裁損耗，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生；并可糾正低白蛋白血癥，和防止肝細(xì)胞進(jìn)一步受損害。

蛋白質(zhì)中許多氨基酸如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、蘇氨酸和賴氨酸等都有抗脂肪肝作用。而且蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動力作用，可以刺激新陳代謝，有利于減輕體重。病人飲食必須保持必需氨基酸的平衡。

（3）減少糖類和甜食碳水化物主要由谷糖供應(yīng)。除蔬菜、水果中所含天然碳水化物外，不用精制糖類、蜂蜜、果汁、果醬、蜜餞等甜食和甜食和甜點(diǎn)心。因?yàn)檫^多的糖類可轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，?dǎo)致肥胖，促使脂肪肝形成。限制碳水化物可減少肝內(nèi)二碳基團(tuán)的供應(yīng)，減少胰島素分泌，從而減少肝內(nèi)脂肪的生成。因此，有人認(rèn)為控制碳水化物的攝入量比降低脂肪更有利于減輕體重和治療脂肪肝。

（4）控制脂肪和膽固醇關(guān)于脂肪的供給量有兩種不同意見:國外有些學(xué)者認(rèn)為糖類可刺激脂肪酸的合成，而脂肪則否。因而主張對脂肪肝病人的飲食應(yīng)限制糖類而不一定限制脂肪。但我們認(rèn)為高脂肪低碳水化物飲食并不符合我國民族習(xí)慣。而且脂肪太高，熱能難以控制，對減輕體重不利。植物油不含膽固醇，所含谷固醇或豆固醇和必需脂肪酸有較好的趨脂作用，可阻止或消除肝細(xì)胞的脂肪變性，對治療脂肪肝是有益的。對脂肪肝病人，全日食物和烹調(diào)油所供給脂肪總量不宜超過40g；對含膽固醇高的食物宜作適當(dāng)控制。

（5）補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和食物纖維補(bǔ)充對治療肝病有益的各種維生素和礦物質(zhì)，特別是富含葉酸、膽堿、肌醇、尼克酸、維生素E，維生不經(jīng)C、維生素B12、鉀、鋅、鎂等的食物和制劑，以促進(jìn)和維持正常代謝，糾正或防止?fàn)I養(yǎng)缺乏。對肝臟功能明顯障礙、伴有腹水或浮腫者則應(yīng)限制鈉鹽。

飲食不宜過分精細(xì)，主食應(yīng)粗細(xì)雜糧搭配，多用蔬菜，水果和藻類，以保證攝入足夠數(shù)量的食物纖維。既可增加維生素、礦物質(zhì)的供應(yīng)，又有利于代謝廢物的排除，對調(diào)節(jié)血脂、血糖水平也有良好作用。其它方面同病毒性肝炎。

（6）脂肪肝治療飲食舉例

早餐：

大米粥（大米25）

薄皮菜餡小蒸包（面粉50，扁豆50，蝦皮2）

煮老雞蛋二小個（雞蛋70）

午餐：

軟飯（大米100）

家常熬魚（帶骨魚100）

素燴（香菇5，面筋70，木耳2，萵筍100）

蝦皮小白菜湯（蝦皮5，小白菜100）

晚餐：

小米粥（小米25）

薄餅（面粉100）

炒合菜（瘦肉30，菠菜100，綠豆芽100）

香干50，拌芹菜100

注：

①含糖量低的瓜果（西瓜、西紅柿、梨等）可加餐生吃

②全日烹調(diào)油8g

③上述食譜的大致營養(yǎng)含量:蛋白質(zhì)90g，脂肪35g，碳水化物240g，熱能5700kJ