《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 29.4　急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是指急驟發(fā)生的、早期以少尿、水電解質(zhì)紊亂和尿毒癥為主要表現(xiàn)的綜合癥。本節(jié)僅討論因腎中毒及腎缺血引起急性腎小管壞死所致的急性腎功能衰竭。

29.4.1　發(fā)病機(jī)理

在各種原因引起腎缺血或中毒時(shí)腎臟受到損害，腎小管細(xì)胞發(fā)生壞死或功能性障礙，以致鈉泵受影響，鈉回吸收受阻，使尿鈉濃度增高，并發(fā)生少尿及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。后者的機(jī)理尚未完全闡明，有下列學(xué)說(shuō)。

（1）腎小球血管痙攣及濾過(guò)膜通透性（濾過(guò)系數(shù)）降低，致使腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

（2）腎小管上皮細(xì)胞（缺氧性者最可能為髓襻上升支原段，中毒性者則以近曲小管為主）有壞死、脫落和腫脹，并可形成管型使原尿下流受阻，腎內(nèi)壓力增加，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。

（3）腎小管細(xì)胞壞死或滲透性增加，致使原尿自管腔回流而致少尿。

可能由不同病因引起的腎小管病變并不完全相同，上述因素在特定的條件下均可參予發(fā)病。

少尿期的后期，上述三因素逐漸解除，損壞的腎小管上皮開(kāi)始新生，但由于①新生及受損的腎小管缺乏濃縮尿液功能；②腎血流量及小球?yàn)V過(guò)功能已恢復(fù)；③潴留的氮代謝產(chǎn)物有滲透性利尿作用。因而，尿量增多，進(jìn)入多尿期。

29.4.2　臨床表現(xiàn)

急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段。

（1）少尿期 屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間3天到數(shù)周不等，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。

①少尿:24h尿量少于400ml者為少尿，少于50ml或100ml者稱(chēng)為無(wú)尿。尿液性質(zhì)亦有改變，除有蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞、壞死的上皮細(xì)胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含鈉量增加，常超過(guò)40mmol·L-1。

②水中毒:主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水增多以及大量補(bǔ)流和攝入水量過(guò)多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高血壓，可能與體液過(guò)多有關(guān)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)急笥肺水腫、肺水腫和心功能不全。

③代謝性酸中毒及尿毒癥:為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。

④電解質(zhì)紊亂:可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)：

高鉀血癥——少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是急性腎衰少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。

低鈉血癥——飲水過(guò)多，補(bǔ)液中無(wú)鈉鹽及組織鈉泵失靈，部分鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成血鈉降低，但體內(nèi)鈉總量不少，稱(chēng)為稀釋性低鈉血癥。如起病前曾有嘔吐、腹瀉或大面積燒傷等使鹽分喪失過(guò)多，則可導(dǎo)致缺鈉性低鈉血癥。

低鈣血癥——可繼發(fā)于高磷血癥，急性腎功能衰竭多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生低鈣性搐搦，但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于發(fā)生。

高鎂血癥——在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般少見(jiàn)，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。

有貧血及出血傾向。

（1）多尿期在少尿后期，尿量漸增，排尿超過(guò)600～800ml·d-1即可認(rèn)為是多尿期開(kāi)始，此時(shí)病情仍嚴(yán)重，故仍應(yīng)按少尿期處理，當(dāng)每日尿量超過(guò)1500ml·d-1正式進(jìn)入多尿期，患者癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開(kāi)始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐漸恢復(fù)，多尿期尿量可增至2000～3000ml·d-1或更多，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周，尿量逐漸恢復(fù)正常。

（3）恢復(fù)期多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期。此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。

29.4.3　飲食治療

急性腎功能衰竭的飲食治療應(yīng)針對(duì)臨床名期的不同表現(xiàn)來(lái)調(diào)節(jié)不同的營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)病人及家屬給予必要的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食以達(dá)到治療目的。

（1）急性腎功能衰竭少尿期的飲食治療原則

①熱量:足夠的熱量可以提高蛋白南的利用率，若熱量供給不足，使體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)分解增加以提供熱量，加劇負(fù)氮平衡。急性腎功能衰竭病人的總熱量應(yīng)按性別、年齡、體重及參考發(fā)病原因而有所不同；由于分解代謝亢進(jìn)，Sargent提出每日總熱量應(yīng)給予12600kJ（3000kcal）。但少尿期病人食欲較差，很難滿足這樣高的熱量要求。若患者病情較輕，分解代謝不劇，一般主張臥床休息時(shí)每日攝入熱量維持在4200～6300kJ（1000～1500kcal）。熱量供給以易于消化的碳水化物為主，可多采用水果，配以麥淀粉面條、麥片、餅干或其他麥淀粉點(diǎn)心，加少量米湯或稀粥，為期3～6天，減少蛋白質(zhì)及非必需氨基酸的攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)和防止氮滯留加重。同時(shí)足夠的碳水化物可防止或減輕酮癥，減輕鉀自細(xì)胞內(nèi)釋出而增高血鉀。

②蛋白質(zhì):少尿早期按照上述供應(yīng)熱量的方法，并采用15～20g·d-1高生物價(jià)低蛋白飲食,這樣既照顧了病人腎功能不全時(shí)的排泄能力，又酌量維持病人營(yíng)養(yǎng)需要。在饑餓情況下，70kg體重病人每日分解自身蛋白質(zhì)約70g，而6.25g蛋白質(zhì)分解代謝生成1g尿素氮，釋出2.5～3.0mmol鉀離子。因此，暫時(shí)減低蛋白質(zhì)攝入量和體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，可減輕氮血癥及高鉀血癥；若每日供給4200kJ（1000kcal）熱量，并給以100g葡萄糖可使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解減少50%，給以150g葡萄糖則可使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解減少到最低限度。少尿期時(shí)間如持續(xù)較長(zhǎng)，廣泛創(chuàng)傷或大面積燒傷丟失蛋白質(zhì)較多時(shí)，除補(bǔ)充高生物價(jià)低蛋白外，尚要酌情配以要素膳（參見(jiàn)第39章）。高生物價(jià)低蛋白飲食必須挑選含必需氨基酸豐富的牛奶、雞蛋等，但由于飲食單調(diào)，病人難于長(zhǎng)期堅(jiān)持，可適量采用肉類(lèi)、雞、蝦等運(yùn)動(dòng)蛋白質(zhì)交替使用，以調(diào)節(jié)病人的口味。

③維生素與無(wú)機(jī)鹽:在計(jì)算好入液量的情況下，可適當(dāng)進(jìn)食各種新魚(yú)水果或菜汁以供給維生素C等和無(wú)機(jī)鹽。

④在少尿期應(yīng)計(jì)算和記錄一天的入水量，嚴(yán)格限制各種水分的攝入，以防止體液過(guò)多而引起急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥。食物中含水量（包括米飯及饅頭）及其氧化所生的水亦應(yīng)加以計(jì)算（1g蛋白質(zhì)生水0.43ml,1g脂肪生水1.07ml,1g碳水化物生水0.55ml）。

⑤根據(jù)不同水腫程度、排尿程度情況及血鈉測(cè)定，分別采用少鹽、無(wú)鹽或少鈉飲食。

⑥若血鉀升高，酌量減少飲食中鉀的供給量，以免因外源性鉀增多而加重高鉀血癥。由于各種食物中均含有鉀，除避免食用含鉀量高的食物外，可以冷凍、加水浸泡或棄去湯汁以減少鉀的含量。食物含鉀量可參閱表29-3。

表29-3 食物的鉀含量（每100g食物的鉀含量，mg）

含鉀量低的食物含鉀量高的食物菜瓜88牛肉330干蘑菇4660南瓜69豬肉330冬菇1320藕粉雞肉340杏子370雞蛋60藕350鴨蛋60黃豆芽330紅高梁440皮蛋70韭菜380玉米（黃）270團(tuán)粉（干）15青蒜300豇豆210白薯110紅莧菜320扁豆200芝麻醬140綠莧菜410番茄250空心菜150芹菜370絲瓜220冬瓜170油菜430苦瓜200夜開(kāi)花180太古菜450白蘿卜170菜花390嫩豆腐84薺菜470蒜頭130香椿400蒜苗150香菜570綠豆芽160黃花菜380青菜130菠菜350米90洋芋590面條11荸薺370面粉120冬筍490掛面46春筍480百合490干菜100紫羅卜頭440梨110干紅棗430白葡萄71鮮蘑菇280紫葡萄42紫菜1640西瓜22榨菜1260橙子160川冬菜1240柿子170干玉蘭片2260

急性腎功能衰竭病情輕重不同，其飲食治療應(yīng)按其分解代謝的嚴(yán)重程度而區(qū)別對(duì)待:輕癥無(wú)高分解代謝情況，一般估計(jì)用保守療法于短期內(nèi)可以好轉(zhuǎn)者，應(yīng)用低蛋白飲食，如患者胃腸道反應(yīng)劇烈，短期內(nèi)可從靜脈補(bǔ)給，以葡萄糖為主；要根據(jù)尿量決定飲食中的入水量。若醫(yī)院無(wú)條件透析，則病情早期均應(yīng)給予低蛋白飲食，同時(shí)嚴(yán)格控制入水量。Berlyne等提出每日供給蛋白質(zhì)16g、鈉＜12mmol、鉀＜16mmol、水500ml、熱量＞8400kJ（2000kcal）。Levin等建議用電透析過(guò)的乳清（乳白蛋白）作為優(yōu)質(zhì)蛋白的另一來(lái)源。此配方包括電透析乳清100g、植物油75g、糊精麥芽糖150g，加水300ml稀釋?zhuān)晒┙o蛋白質(zhì)26g及熱量6930kJ（1650kcal）、鈉1mmol、鉀＜1mmol?？芍瞥扇轭?lèi)飲料或蒸成羹食用。對(duì)高分解代謝的病例，如燒傷、創(chuàng)傷引起的急性腎功能衰竭，因應(yīng)激反應(yīng)劇烈。體內(nèi)分解代謝旺盛，超過(guò)正常50%至一倍以上，脂肪組織及肌肉分解迅速，血肌酐、尿素氮及鉀迅速升高，需要進(jìn)行透析治療。此時(shí)若不給予高蛋白及高熱量12600kJ·d-1(3000kcal.d-1)的飲食，則組織消耗迅速。因此，在應(yīng)激時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺素等分泌增多，必須同時(shí)給予胰島素以減少酮癥，增加蛋白質(zhì)的合成。水及鹽分的補(bǔ)給由透析效果決定。

（2）多尿早期的飲食治療基本原則與少尿期相同，當(dāng)病情逐步好轉(zhuǎn)、尿量增多、血尿素氮下降、食欲日漸好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)可加速機(jī)體修復(fù)。一天的總熱量可增至8400～12600kJ（2000～3000kcal），多尿期若尿量過(guò)多，一天總?cè)胨靠梢阅蛄康?/3來(lái)計(jì)算，多尿期易失鉀亦應(yīng)注意補(bǔ)充。

（2）恢復(fù)期一天的總熱量可按12600kJ（3000kcal）供給，蛋白質(zhì)的供給量可隨血液非蛋白氮下降而逐漸提高，開(kāi)始按0.5～1.0g·kg-1計(jì)算；逐步恢復(fù)時(shí)則可按1.0g·ml-1或更多計(jì)算，以保證組織恢復(fù)的需要。高生物價(jià)的蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的1/2～1/3。而亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三個(gè)支鏈氨酸應(yīng)占必需氨基酸中的40～50%，以有利于肌肉蛋白的合成。

（3）近年來(lái)國(guó)外在高熱量飲食中常采用“Caloreen”作為能量補(bǔ)充劑，它是由5個(gè)分子的葡萄糖主要以1→4和少數(shù)（25%）以1→6糖苷鍵連接的低聚糖，每100g“Caloreen”供給1680kJ（400kcal）、Na＜1.8mmol、K＜0.3mmol。服后腸腔滲透壓并不升高，可放入果汁、沙司、湯汁內(nèi)飲用、或加入麥淀粉做成甜餅食用。國(guó)內(nèi)已有低聚糖生產(chǎn)。