《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 29.6　代謝性腎病

29.6.1　糖尿病性腎病

糖尿病性腎病是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。主要為腎血管病變，可累及微血管和大血管，前者使腎小球硬化，而后者引起腎動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈硬化。本病發(fā)病機(jī)理以代謝學(xué)說為主，認(rèn)為胰島素缺乏和糖代謝障礙是導(dǎo)致腎小球損傷的主要原因；遺傳學(xué)說則認(rèn)為糖尿病性腎小球病變是由于某種遺傳缺陷所引起，后者目前支持較少。

（1）臨床表現(xiàn) 糖尿病腎小球病變多見于I型糠尿病病程較長(zhǎng)的患者，但在少數(shù)病程較短的青年型糖尿病患者中亦常有發(fā)現(xiàn)。病程可分為腎小球?yàn)V過率增加、蛋白尿、腎病綜合征及腎功能衰竭4個(gè)階段。

糖尿病早期由于血糖升高及內(nèi)分泌紊亂（如生長(zhǎng)激素及胰高血糖素分泌增多）而使腎小球?yàn)V過率增加，并可持續(xù)數(shù)年。以后由于代謝紊亂，腎小球及腎小動(dòng)脈逐漸出現(xiàn)病變，腎小球?yàn)V過率亦緩慢下降。臨床上糖尿病性腎小球硬化的最上表現(xiàn)為蛋白尿，由早期的間歇性而逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性；晚期可排出大量蛋白尿（＞3g·d-1），并伴有低蛋白血癥、水腫及高脂蛋白血癥。這類糖尿病引起的腎病綜合征預(yù)后較差，其最常見的病理變化為彌漫性腎小球硬化，特征性結(jié)節(jié)性腎小球硬化較少見，出現(xiàn)蛋白尿后繼續(xù)發(fā)展至腎功能衰竭者約為35～72%，明顯比非糖尿病者為高。Fanconi曾隨訪了87例青年型糖尿病患者，在16年內(nèi)全部并發(fā)了腎臟病變，21年內(nèi)全部死亡。如發(fā)生氮血癥，其預(yù)后更差。據(jù)Rutstein報(bào)告，尿素氮＞8.6mmol·L-1，肌酐＞177μmol·L-1時(shí)，平均生存時(shí)間為2.7年；如尿素氮＞29mmol·L-1時(shí)，平均生存時(shí)間僅6個(gè)月。目前，腎血管病變是糖尿病主要死亡原因之一。糖尿病性腎病主張?jiān)缙谕肝鲋委?，透?年有報(bào)道在50歲以下的存活率達(dá)80%左右。

表29-5 慢性腎功能不全——尿毒癥飲食舉例（一）

一日食物（1）蛋白質(zhì)30g熱量7568kJ(1802kcal)內(nèi)生肌酊清除率11～25ml·min-1尿素氮11～25mmol·L-1肌酊265～619μmol·L-1（1）蛋白質(zhì)25g熱量6909kJ(1645kcal)內(nèi)生肌酊清除率5～10ml·min-1尿素氮25～32mmol·L-1肌酊619～796μmol·L-1（1）蛋白質(zhì)20g熱量6308kJ(1502kcal)內(nèi)生肌酊清除率＜5ml·min-1尿素氮＞32～36mmol·L-1肌酊＞884μmol·L-1米150g150g100g麥淀粉100g100g100g牛奶200ml200ml150ml雞蛋1個(gè)40g40g40g瘦豬肉30g--冬瓜200g100g100g青菜100g100g100g桔子或蘋果1只1只2只銀耳或棗子10g10g10g糖54g50g54g烹調(diào)用油30g30g30g

表29-6 慢性腎功能不全——尿毒癥的飲食舉例（二）

一日食物（1）蛋白質(zhì)30g熱量7560kJ(1800kcal)內(nèi)生肌酊清除率11～25ml·min-1尿素氮11～25mmol·L-1肌酊265～619μmol·L-1（1）蛋白質(zhì)25g熱量7560kJ(1800kcal)內(nèi)生肌酊清除率5～10ml·min-1尿素氮25～32mmol·L-1肌酊619～796μmol·L-1（1）蛋白質(zhì)20g熱量7560kJ(1800kcal)內(nèi)生肌酊清除率＜5ml·min-1尿素氮＞32～36mmol·L-1肌酊＞884μmol·L-1米150g150g100g麥淀粉100g100g150g牛奶200ml200ml150ml雞蛋1個(gè)40g40g40g瘦豬肉30g--冬瓜100g100g100g青菜100g100g100g桔子或蘋果1只2只2只銀耳或棗子10g10g10g藕粉20g30g30g糖48g52g60g烹調(diào)用油30g30g30g

表29-7 飲食舉例蛋白質(zhì)30g熱量7568kJ（1802kcal）

早餐午餐晚餐點(diǎn)心白米粥1碗50g青菜麥淀粉片兒湯大米飯1碗100g煮蘋果汁煮雞蛋1個(gè)40g青菜100g冬瓜瘦肉湯蘋果1只牛奶1杯200ml麥淀粉100g冬瓜200g糖25g糖14g烹調(diào)用油15g瘦肉30g銀耳棗子羹1碗烹調(diào)用油15g銀耳7g棗子3g糖15g

注換算 牛奶150ml 鴨子30g 牛肉25g魚蝦類30g

豬肝25g瘦豬肉30g 雞25g

（2）飲食治療糖尿病人的飲食都應(yīng)控制，以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。有關(guān)糖尿病飲食的具體原則與方法可參閱第24章，但對(duì)并發(fā)腎病的糖尿病患者，飲食控制還需考慮病人尿蛋白的丟失和腎功能狀況。

①若有間歇性或持續(xù)性蛋白尿產(chǎn)生低蛋白血癥，而無明顯氮血癥時(shí)，其蛋白質(zhì)供給量除以每日1g·kg-1計(jì)算外，需再增加尿中所排出的蛋白質(zhì)量，此時(shí)患者腎功能大多已有減退，故蛋白質(zhì)用量不宜過高。

②兼有水腫或高血壓時(shí)，應(yīng)采用少鹽、無鹽、或少鈉飲食，以防水腫的發(fā)展和血壓的增高。

③腎病患者多數(shù)伴有高血壓及高脂血癥時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少脂肪并多采用不飽和脂肪酸，膽固醇應(yīng)限制在300mg以下。

④根據(jù)空腹血糖情況參考食量大小，可適當(dāng)增加碳水化物，但來自碳水化物的熱量不應(yīng)大于70%。

⑤有人認(rèn)為糖尿病控制不佳者，紅細(xì)胞釋放氧的能力減退，主張用高磷飲食，但應(yīng)以嚴(yán)格控制糖尿病為主，如有腎功能減退時(shí)，高磷飲食對(duì)病人不利。

⑥如出現(xiàn)貧血癥狀時(shí)，應(yīng)在飲食調(diào)配中多供給富含鐵質(zhì)及維生素C的食物，如貧血嚴(yán)重必須輔以藥物或甚至輸血。

⑦糖尿病性腎病患者出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，如進(jìn)行腎移植或透析療法，其飲食治療原則可參考急慢性腎功能衰竭、透析療法等有關(guān)內(nèi)容。

飲食舉例

姓名××，女性，45歲，身高160cm，體重53kg（標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)為55kg）、尿蛋白5g、血漿白蛋白20g·L-1、球蛋白30g·L-1、膽固醇7.8mmol·L-1、甘油三酯3.3mmol·L-1、尿素氮8.9mmol·L-1、肌酐141μmol·L-1、內(nèi)生肌酊清除率45%、空腹血糖8.1mmol·L-1。

本例為腎病綜合征，腎功能已有中度毀損，故不宜給予高蛋白飲食。

醫(yī)師開具飲食處方單——例①

姓名××　性別× 年齡× 日期×

蛋白質(zhì)60g

脂肪　60g

碳水化物　255g

總熱量7560kJ(1800kcal)

按1/5、2/5、2/5分配

[注]蛋白質(zhì)60×17=1020kJ占總熱量的13.3%

脂肪60×38=2280kJ占總熱量的30.0%

碳水化物255×17=4335kJ占總熱量的56.7%

表29-8 糖尿病飲食計(jì)算方法——例①

食物蛋白質(zhì)60g(12+24×2)脂肪60g(12+24×2)碳水化物255g(55+100×2)膽固醇mg餐次名稱重量（g）早餐大米粥706-55-豆腐干3062--烹調(diào)用植物油10-10--小計(jì)121255-午餐大米飯1058-84-3%菜2002-6-水果1份--10-牛肉70147-45～70烹調(diào)用植物油1717小計(jì)242410045～70晚餐大米飯1058-84-3%菜2002-6-水果1份--10-牛肉70147-45～70烹調(diào)用植物油17-17--小計(jì)242410045～70總計(jì)606025590～140

根據(jù)上述飲食計(jì)算方法，可供糖尿病人轉(zhuǎn)輪使用的幾種菜單：（g）

早餐1.大米粥70　荷包蛋1只　烹調(diào)用油8 醬菜少許2.大米粥60　煮花生米30　醬菜少許3.切面90　肉絲25　菠菜或雞毛菜100 烹調(diào)用油54.豆?jié){200　面包或饅頭70　雞蛋1/2只 黃油或麥淇淋105.牛奶200　大餅或饅頭50　油條1根午餐或晚餐1.大米飯105 牛肉40 芹菜150 番茄100 雞蛋1只 湯烹調(diào)用油16西瓜2002.大米飯105 帶魚85 太古菜200 烹調(diào)用油20 蘋果753.掛面105 雞65 大白菜200 烹調(diào)用油22 梨1104.菜肉包子（面粉105 瘦豬肉50 豆腐干25 大白菜200 植物油7）廣柑805.菜肉餛飩（餛飩皮150 瘦肉類50 豆腐干25 青菜200 植物油7）桔子100

[注]1.如不吃蘋果時(shí)，可將午晚二餐所含20g碳水化物折算為1/2兩純糖點(diǎn)心，在下午或晚上食用。

2.由于100g牛肉內(nèi)含蛋白質(zhì)20g脂肪10g作為基數(shù)，在用其他食物換算時(shí)較為方便。

醫(yī)師開具飲食處方單——例②

姓名×× 性別× 年齡× 日期×

蛋白質(zhì)60g

脂肪　60g

碳水化物　255g

總熱量7560kJ(1800kcal)

按1/5、2/5、2/5分配

[注]蛋白60×17=1020kJ占總熱量的13.3%

脂肪40×38=1520kJ占總熱量的20.2%

碳水化物300×17=5100kJ占總熱量的67.7%

表29-9 糖尿飲食計(jì)算方法——例②

食物蛋白質(zhì)60g(12+24×2)脂肪40g(8+16×2)碳水化物300g(60+120×2)膽固醇mg餐次名稱重量（g）早餐大米粥756-60-豆腐干3062--烹調(diào)用植物油6-6--小計(jì)12860-午餐大米飯13010-104-3%菜2002-6-水果1份--10-牛肉60126-37～64烹調(diào)用植物油10-10--小計(jì)241612037～64晚餐大米飯13010-104-3%菜2002-6-水果1份--10-牛肉60126-37～64烹調(diào)用植物油10-10--小計(jì)241612037～64總計(jì)604030074～128

根據(jù)上述飲食計(jì)算方法，可供糖尿病人轉(zhuǎn)換使用的幾種菜單：（g）

早餐1.大米粥75　荷包蛋1只　烹調(diào)用油6 醬菜少許2.大米粥65　煮花生米30　醬菜少許3.切面95　牛肉片30　菠菜或雞毛菜100 烹調(diào)用油34.豆?jié){200　面包或饅頭75　雞蛋1/2只 黃油或麥淇淋65.牛奶200　饅頭55　油條1根午餐或晚餐1.大米飯130 牛肉30 芹菜150 番茄100 雞蛋1只湯 烹調(diào)用油9西瓜2002.大米飯130 帶魚75 太古菜200 烹調(diào)用油13 蘋果753.掛面105 雞肉55 大白菜200 烹調(diào)用油15 梨1104.菜肉包子（面粉130 瘦肉30 豆腐干30 大白菜200 植物油5）廣柑805.菜肉餛飩（餛飩皮180 瘦肉類30 豆腐干30 青菜200 素油5）桔子100

[注]1.如不吃水果時(shí)可將午晚二餐所含20g碳水化物折算為1/2兩純糖點(diǎn)心，在下午或晚上食用。

2.由于100g牛肉內(nèi)含蛋白質(zhì)20g脂肪10g作為基數(shù)在用其他食物換算時(shí)較為方便。

29.6.2　尿酸腎病

尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，存在于血液和組織間液中，它在pH7.4時(shí)主要為尿酸鈉的形式。人體尿酸有2/3通過腎小球?yàn)V過，以尿酸鹽形式從腎臟排出，其余1/3由腸道細(xì)菌分解為尿素，或由尿酸酶作用進(jìn)一步氧化成較易溶解的尿囊素排出。嘌呤代謝失常導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少，遂引起高尿酸血癥（＞330μmol·L-1）。尿酸腎病是尿酸及其鹽類沉積于腎臟所產(chǎn)生的病量及臨床表現(xiàn)。

尿酸產(chǎn)生過多的原因除嘌呤類物質(zhì)生成過多，使體內(nèi)合成嘌呤類物質(zhì)經(jīng)次黃嘌呤及黃嘌呤轉(zhuǎn)化外，尚有由于惡性腫瘤在化學(xué)和放射治療后，組織核酸分解過多以及大量攝入高嘌呤食物，增加了外源性嘌呤而產(chǎn)生尿酸過多和高尿酸血癥。正常飲食中每日含嘌呤600～1000mg。

尿酸排泄障礙亦是導(dǎo)致高尿到血癥原因之一，尿酸除由腎小球?yàn)V過外，腎小管也參予尿酸的重吸收和分泌，因此除特發(fā)性高尿酸血癥外，各種腎臟疾病引起的腎功能減退，使濾過或分泌尿酸的機(jī)能損害而形成血尿酸過高。

（1）臨床表現(xiàn)主要為急性或慢性痛風(fēng)、尿酸腎病和尿酸鹽腎結(jié)石。尿酸腎病早期可無癥狀或僅有輕度蛋白尿，因此尿酸鹽沉積于腎髓質(zhì)可引起慢性間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重的間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。急性高尿酸性腎病多見于惡性腫瘤化療時(shí)，組織核酸大量分解，產(chǎn)生尿酸過多，一旦尿酸鹽濃度超過其飽和溶解度時(shí)，大量尿酸就會(huì)沉積于間質(zhì)及腎小管和集合管。痛風(fēng)患者有腎功能損害，若有失水或體內(nèi)氮代謝加重也有類似情況出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)是少尿、無尿，重者可發(fā)展至氮血癥。

有些患者在血尿酸鹽濃度升高的同時(shí)，尿中尿酸排泄也增多，易生成尿路結(jié)石，出現(xiàn)尿路梗阻癥狀，主要為腎絞痛、血尿、排尿困難，甚至突然尿閉，約有10～20%的痛風(fēng)患者出現(xiàn)此類癥狀。

（2）飲食治療尿酸腎病病人的飲食主要是針對(duì)其高尿酸血癥來決定其飲食治療原則。

①高尿酸血癥:痛風(fēng)病人應(yīng)長(zhǎng)期控制嘌呤的進(jìn)食量，發(fā)作時(shí)應(yīng)食用忌嘌呤飲食。一般情況下，Hench建議每周可采用2天忌嘌呤飲食，5天低嘌呤飲食，低嘌呤飲食一天嘌呤的攝入量應(yīng)限制在100～150mg以內(nèi)。低嘌呤飲食中即使采用含嘌呤低的食物或允許少量食用的某些魚、肉、雞等葷菜，烹調(diào)時(shí)應(yīng)先用大湯生煮，這樣可有50%左右的嘌呤溶解在湯內(nèi)，然后棄湯食用，以減少嘌呤的攝入量。

②長(zhǎng)期交替使用忌嘌呤與低嘌呤飲食時(shí)，限制了肉類，內(nèi)臟及豆制品等，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、維生素B族、C、E等。

③患痛風(fēng)者常肥胖，總熱量宜較正常飲食略低10～15%，以免體重增加，根據(jù)工作情況一般以每日每kg體重105～126kJ（25～30kcal）計(jì)算。

④限制蛋白質(zhì)的進(jìn)食量以免增加體內(nèi)尿酸的形成，蛋白質(zhì)的需要量以0.8～1.0g·kg-1計(jì)算較為適宜。當(dāng)腎功能受損時(shí)，則可根據(jù)病變情況適當(dāng)調(diào)整，出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，以患者血漿蛋白濃度和尿蛋白丟失量決定蛋白質(zhì)用量，一般尿蛋白量少者可不予調(diào)整。如出現(xiàn)氮血癥則采用低蛋白低嘌呤飲食。蛋白質(zhì)的質(zhì)與量可參閱腎小球腎炎飲食治療的有關(guān)內(nèi)容。

⑤采用低脂肪飲食，每天脂肪的進(jìn)食量應(yīng)限制在40～50g以內(nèi)，因高脂肪飲食可使尿酸排出減少而使血尿酸升高。

⑥有機(jī)酸如乳酸，β-羥丁酸、草酰乙酸等能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸的分泌，故減肥者要避免饑餓性酮癥，并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

⑦痛風(fēng)患者易有高血壓，宜采用少鹽飲食。有腎功能不全者亦以少鹽為宜。

⑧應(yīng)多食用含水量高的食物，如西瓜等各種含水量較高的瓜類水果，以利于尿酸的排出，最好每天飲用大量桫分，能保持20003000ml左大吃大喝，以維持一定的尿量是整個(gè)飲食治療呂較為重要的一環(huán)。

⑨酒精飲料可使腎臟排出尿酸減少，必需嚴(yán)加控制。

⑩多選用蔬菜、水果等堿性食物，特別是高鉀低鈉的堿性蔬菜，既有利尿作用，又能促進(jìn)尿酸鹽溶解和排泄。

⑾食物以蒸、煮、燉、氽、燴等用油量較少的烹調(diào)方法為宜。

⑿急性期病人只限于食用食品中嘌呤含量分類表29-10所列食品，進(jìn)入慢性期每周2天食用表29-10-①所列食品。另5天可挑選表29-10-②所列食品4次及表29-10①所列食品1次。忌食表29-10-4中嘌呤含量極高的所列食品。食物含嘌呤量可參閱表29-11～29-14。

表29-10 食品中嘌呤含量分類

①嘌呤含量很少或不含嘌呤食品
谷類食品:精白米、富強(qiáng)粉、玉米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、甜餡餅（Pie）*。
蔬菜類:卷心菜、胡羅卜、芹菜、黃瓜、茄子、苣荬菜、球莖甘藍(lán)、萵苣、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、羅卜、厚皮菜、蕪菁甘藍(lán)、山芋、土哺養(yǎng)、泡菜、咸菜、甘藍(lán)菜、龍眼卷心菜。
蛋類
乳類:各種鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精
各種水果
干果類*
糖及糖果
各種飲料:汽水、茶**、巧克力、咖啡**、可可**
各類油脂*（應(yīng)控制食用）
其它:花生醬*、洋菜凍、果醬②嘌呤含量較少，每100g食品中嘌呤含量不超過75mg：
蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麥片、青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣、雞、火腿、羊肉、牛肉、牛肉湯、麥麩面包。
③嘌呤含量較高，每100g食品中嘌呤含量為75～150mg：
扁豆、鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鱘魚、貝殼類水產(chǎn)、熏火腿、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、雞湯、野雞、鴿子、鵪鶉、鴨、鵝、兔、羊肉、鹿肉、肉湯、肝腸、火雞、鰻及鱔魚④嘌呤含量極高 每100g食品中嘌呤含量為150～1000mg：
胰臟825mg，鳳尾魚363mg，沙丁魚295mg，牛肝233mg，牛腰200mg，腦子195mg，肉汁160～400mg，肉鹵（不同程度）

*注1脂肪含量高的食品應(yīng)控制食用

注2Hench，P.S.認(rèn)為茶和咖啡中所含的甲基嘌呤在體內(nèi)不能轉(zhuǎn)化為尿酸而可以少量飲用。

表29-11 常用食物嘌呤含量（mg%）

谷類食物名稱嘌呤含量食物名稱嘌呤含量面粉2.3硬果類蜂蜜3.2小米6.1核桃8.4大米18.1粟子16.4大豆27.0花生32.6蔬菜類洋蔥1.4奶蛋牛奶1.4南瓜2.8雞蛋1個(gè)0.4黃瓜3.3禽肉類牛肉40.0西紅柿4.2羊肉27.0青蔥4.7母雞25～31白菜5.0鵝33菠菜23.0豬肉（平均）48土豆5.6小牛肉48胡蘿卜8.0肺70芹菜10.3腎80青菜葉14.5肝95菜花20.0魚類桂魚肉24水果類杏子0.13槍魚45葡萄0.5沙丁魚118梨0.9蘋果0.9橙1.9果醬1.9

(引自“簡(jiǎn)明飲食治療手冊(cè)”)蘇M.E.馬爾沙卞主編

表29-12 低嘌呤飲食

食物名稱重量蛋白質(zhì)（g）脂肪（g）碳水化物（g）嘌呤（mg）早餐牛奶20068102.8精白饅頭1009-802.3小計(jì)（15）（8）（9）（5.1）午餐白米飯12510-10027.1雞蛋2只128-0.8番茄1001-34.2土豆1002-165.6烹調(diào)用油10-10--小計(jì)（25）（18）（119）（37.7）點(diǎn)心水果（蘋果或梨）1只--（10）（0.9）晚餐精白面條1009-802.3青菜1001-214.5牛肉50105-20.0烹調(diào)用油10-10--小計(jì)(20)(15)(82)(36.8)合計(jì)604130180.5總熱量7614kJ(1813kcal)

表29-13 低嘌呤飲食

食物名稱重量蛋白質(zhì)（g）脂肪（g）碳水化物（g）嘌呤（mg）早餐牛奶20068102.8精白面包756-601.7果醬10--40.2（12）（8）（74）（4.7）午餐白米飯1008-8018.1雞蛋1只4064-0.4拌王瓜2002-46.6烹調(diào)用油10-10--小計(jì)(16)(14)(84)(25.1)點(diǎn)心水果（蘋果或梨1只）（10）（0.9）晚餐精白面條1009-802.3白菜1501-47.5雞50121-15.0烹調(diào)用油10-10--小計(jì)(22)(11)(84)(24.8)合計(jì)503325255.5總熱量6321kJ(1505kcal)

表29-14 低蛋白低嘌呤飲食

食物名稱重量蛋白質(zhì)（g）脂肪（g）碳水化物（g）嘌呤（mg）早餐牛奶20068102.8麥淀粉面餅50--43-烹調(diào)用油5-5--小計(jì)（6）(13)(53)(2.8)午餐白米飯1008-8018.1瘦豬肉3069-9.0番茄1001-26.3土豆1002-165.6烹調(diào)用油10-8--小計(jì)（17）(17)(98)(39)點(diǎn)心水果1份（蘋果或梨1只）--(10)(0.9)晚餐麥淀粉面片1000.6-86-雞蛋1只4064-0.4白菜1001-35.0烹調(diào)用油10-10--小計(jì)(7.6)(14)(89)(5.4)合計(jì)30.64425048.1總熱量6376kJ(1518kcal)