《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 33.5　燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療

33.5.1　營(yíng)養(yǎng)治療的重要性

營(yíng)養(yǎng)是改善病人全身情況和組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。燒傷后切痂、手術(shù)出血、創(chuàng)面滲出、負(fù)氮平衡、感染等消耗極大；病人與細(xì)菌搏斗需要抵抗力以及創(chuàng)面修復(fù)、供皮區(qū)再生、植皮成活需要原科。如果各種營(yíng)養(yǎng)素得不到充分補(bǔ)被給，勢(shì)必使病人處于急性營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，延遲創(chuàng)面愈合，降低抵抗力，使感染及各種并發(fā)癥更加難于預(yù)防和控制，對(duì)治療極為不利。因此，營(yíng)養(yǎng)治療自始自終都是整個(gè)燒傷臨床過程中的重要治療措施之一。絕不能忽視，小兒與老人燒傷，營(yíng)養(yǎng)尤其重要。

33.5.2　營(yíng)養(yǎng)治療的原則

燒傷后的營(yíng)養(yǎng)治療原則根據(jù)燒傷的臨床賽程分為三期：

（1）休克期以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補(bǔ)給多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和熱量，應(yīng)盡量保護(hù)食欲（休克期各種膳食舉例附后）。

（2）感染期應(yīng)繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質(zhì)及熱量以補(bǔ)充消耗，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量的70±%（感染期膳食舉例附后）。

（3）康復(fù)期應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，高速免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，促使迅速康復(fù)（康復(fù)期膳食舉例附后）。

燒傷后各期飲食原則及營(yíng)養(yǎng)量見表33-7。

表33-7 燒傷后各病程階段營(yíng)養(yǎng)治療原則及營(yíng)養(yǎng)量

病程膳食原則一日營(yíng)養(yǎng)量食物內(nèi)容餐次休克期清熱、利尿、消炎、解毒，補(bǔ)給多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和熱量，保護(hù)食欲蛋白質(zhì)10～15g 糖90～100g 熱量1680～1932kJ（400～460kcal）茶、米湯、綠豆湯、西瓜水、鴨梨汁、牛奶、冰塊酸奶，維生素飲料6～8餐感染期繼續(xù)清熱、利尿、消炎、解毒。逐漸增加蛋白質(zhì)及熱量，補(bǔ)充消耗，減輕負(fù)氮平衡，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率蛋白質(zhì)120～200g 脂肪70～100g 糖350～450g 熱量10542～14700kJ（2510～3500kcal）各種粥、面食、魚、蝦、肉類、禽類、肝、蛋、牛奶、巧克力、各種蔬菜。食物可制成半流型或馀飯型5～6餐康復(fù)期高蛋白，高熱量豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染。調(diào)整免疫功能，增加身體抵抗力蛋白質(zhì)120～220g 脂肪80～100g 糖350～450g 熱量10920～15036kJ(2600～3580kcal)各種面食、米飯、肉類、禽類、魚、蝦、牛奶、蛋類、各種蔬菜、水果4～6餐

33.5.3　營(yíng)養(yǎng)素的需要量

（1）熱量需要嚴(yán)重?zé)齻?，由于高代謝，產(chǎn)熱和氧耗增加。因此，對(duì)熱量的需要也增加。熱量的供給應(yīng)根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度，營(yíng)養(yǎng)狀況，體重變化，按正常需要量加上發(fā)熱、感染需要量來制定。

Curreri提出：面積＞50%的燒傷病人每日熱量需要量為：

成人：105kJ·kg-1+168kJ×燒傷總面積（%）

8歲以下兒童：168～252kJ·kg-1+147kJ×燒傷總面積（%）

熱量和氮的比例最好為420～840kJ：1gN。

按照Reiss的建議：

成人熱量需要量=210～252kJ×kgd-1。

兒童熱量需要量=630kJ×kg·d-1

(2)蛋白質(zhì)需要量 Soroff對(duì)11例Ⅲ°15%以上燒傷病人的氮平衡進(jìn)行了研究。提出了當(dāng)攝入14700kJ·d-1和30%熱量由脂肪供給時(shí)，傷后不同時(shí)間達(dá)到氮平衡的蛋白質(zhì)需要量見表33-8。

表33-8 燒傷后不同時(shí)間病人的蛋白質(zhì)需要量

燒傷后天數(shù)蛋白質(zhì)需要量（g·kg體重·d-1）7～163.20～3.9430～392.02～2.5360～691.44～0.5190～991.08～0.51對(duì)照1.05～0.71

對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪说牡鞍踪|(zhì)需要量，成人2～3g·kg-1·d-1，兒童6～8g·kg-1·d-1，是比較適宜的。成人每日蛋白質(zhì)攝入量最好維持在120～200g之間，必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占70±%，這對(duì)維持氮平衡極為重要。有些氨基酸對(duì)燒傷病人是特別需要的，如蛋氨酸的甲基用于合成膽堿以抗脂肪肝，蛋氨酸又可轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼岫薪舛咀饔?，在肝臟中毒時(shí)有保護(hù)作用。賴氨酸與色氨酸的比例也很重要，賴/色比例以6～7：1為最好，可提高蛋白質(zhì)的利用率。同時(shí)賴氨酸是蛋白質(zhì)合成時(shí)最需要的氨基酸，在燒傷膳食內(nèi)必須注意供給。有人建議在補(bǔ)充氨基酸時(shí)，應(yīng)考慮蘇、絲、色、酪、組、谷、甘、丙、脯氨酸和支鏈氨基酸，這些氨基酸對(duì)燒傷病人都很重要。

在燒傷康復(fù)期蛋白質(zhì)的合成代謝非?；钴S。需要多種氨基酸作為氮源。各種非必需氨基酸也應(yīng)注意供給，直接從膳食內(nèi)攝入這些氨基酸，比病人自己合成又經(jīng)濟(jì)，又迅速。

組織蛋白的合成只有在足夠的熱量供應(yīng)時(shí)，才能順利進(jìn)行。否則蛋白質(zhì)合會(huì)用來供給熱能，影響蛋白質(zhì)的正常功能。因此，病人必需攝入足夠的熱量。另外，糖的補(bǔ)給量不足時(shí)，氨基酸容易轉(zhuǎn)變成葡萄糖（膳食中每100g蛋白質(zhì)可形成葡萄糖58g）以供給燃料。必需強(qiáng)調(diào)的是燒傷后發(fā)生的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥及各種組織消耗，都有賴于膳食補(bǔ)給蛋白質(zhì)加以充實(shí)。

如果燒傷后并發(fā)腎功能不良，血液中尿素異常升高，或消化功能紊亂，則應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)?shù)販p少蛋白質(zhì)攝入量。

（3）糖的需要量糖可以保護(hù)心、腎、肝以及防止酸中毒與減緩脫水。同時(shí)也是熱能最經(jīng)濟(jì)而豐富的來源。燒傷后供的糖每日可在400～600g之間（包括靜脈輸入的葡萄糖在內(nèi)）。如果按體重計(jì)算：1982年美國(guó)燒傷學(xué)會(huì)第14次年會(huì)Stacey等建議糖的供給量最好為5mg·kg·min-1。一個(gè)60kg體重的病人按此公式計(jì)算則為432g·d-1。糖補(bǔ)給不足時(shí)，病人可大量消耗體內(nèi)脂肪，產(chǎn)生代謝性酸中毒，或消耗組織蛋白而使修復(fù)困難。

給燒傷病人的葡萄糖要適量。因葡萄糖產(chǎn)生高滲壓導(dǎo)致上腹不適，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，糖攝入過多會(huì)引起腹脹，糞呈酸性，表現(xiàn)消化不良?？山o病人一些淀粉類食物。靜脈補(bǔ)給葡萄糖時(shí)，應(yīng)與氯化鉀、胰島素同時(shí)輸入，這樣可保證葡萄糖能充分轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃植挥绊戵w液中鉀的含量。

（4）脂肪需要量脂肪攝入太多，會(huì)使食欲減退，并引起胃腸功能紊亂，對(duì)肝臟亦不利。燒傷病人一日膳食中的脂肪量，以占總熱量的30%左右為宜。

選擇脂肪時(shí)，應(yīng)注意脂肪的消化率。選用含磷脂豐富的食物（如雞蛋、大豆及其制品）并注意補(bǔ)給必需脂肪酸。有的實(shí)驗(yàn)研究提示：燒傷后缺乏必需脂肪酸時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，并影響血清酶的濃度升高。另外，必需脂肪酸的供給能健全紅細(xì)胞膜磷脂的結(jié)構(gòu)。同時(shí)，脂肪是脂溶性維生素的良好溶劑，可促進(jìn)脂溶性維生素的吸收和利用。

當(dāng)燒傷后并發(fā)肝臟損害，并有胃腸功能紊亂時(shí)，則應(yīng)適當(dāng)減少一日的膳食脂肪量。

（5）維生素需要量燒傷后維生素的吸收發(fā)生障礙，故應(yīng)大劑量補(bǔ)充各種維生素。

缺乏維生素A、B、C均可延遲創(chuàng)面愈合，影響正常代謝，降低機(jī)體抵抗力。

補(bǔ)給煙酸可減輕燒傷后血容量的喪失和水腫。葉酸及維生素B12可刺激紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板的生成，對(duì)造血有顯著的促進(jìn)作用。

維生素E缺乏并伴有蛋白質(zhì)不足時(shí)，可引起急性肝硬化。補(bǔ)給充足的維生素E可以防止紅細(xì)胞破裂而造成的溶血。由于維生素E有抗氧化作用，可減少燒傷后疤痕的發(fā)生。

綜合國(guó)內(nèi)外對(duì)燒傷病人維生素的各種投給劑量，并結(jié)合我國(guó)正常人需要量列表如下：

表33-9 維生素每日需要量（成人）

維生素正常膳食需要量燒傷后需要量主要功能A3,300IU25，000IU促進(jìn)表皮生長(zhǎng)與創(chuàng)傷愈合D400IU400IU為鈣與磷正常代謝所必需E男15，女12mg200mg有抗氧化作用，防止燒傷疤痕形成缺乏可引起溶血性貧血，還可引起核酸代謝紊亂，并影響膠原代謝K1.0mg合成多種凝血因子B1男1.5，女1.4mg60～90mg促進(jìn)糖代謝正常。缺乏影響氮平衡，并使機(jī)體合成脂肪能力降低B2男1.5，女1.4mg30～60mg是機(jī)體許多重要輔酶的組成成分，可加速燒傷創(chuàng)面愈合B6男2.2，女2.0mg10mg參與氨基酸及不飽和脂肪酸的代謝，止吐煙酸男15，女14mg100mg減少燒傷后血容量的喪失及水腫泛酸5～10mg20mg是輔酶A的組成部分，與物質(zhì)代謝過程中的?；饔妹芮邢嚓P(guān)葉酸400μ1,500mg與核酸血紅素的生物合成有密切關(guān)系B123μg400μg促進(jìn)核酸與蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟C60mg600～2,000mg促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，加速藥物代謝，減少藥物毒性，增強(qiáng)抗感染能力

（6）無機(jī)鹽和微量元素需要量

①鈉鹽：在嚴(yán)重?zé)齻蟮男菘似趦?nèi)，血液中納離子下降，傷后第三天血鈉逐漸正常，傷后10天左右達(dá)到平衡。也有病人發(fā)生高鈉血癥（高滲性脫水，敗血癥時(shí)）。如果病人不發(fā)生水腫及腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入食鹽6g左右即可。

②鉀鹽：嚴(yán)重?zé)齻缙谟锈浬?，但在整個(gè)燒傷病程中較多出現(xiàn)的是低鉀血癥，從尿中及創(chuàng)面均丟失鉀。鉀的代謝常常與氮代謝平行，鉀丟失時(shí)常出現(xiàn)負(fù)氮平衡。每1g蛋白質(zhì)分解代謝放出0.5mg鉀，1g糖分解代謝放出0.36mg鉀，如在補(bǔ)氮同時(shí)給鉀可促進(jìn)機(jī)體對(duì)氮的有效利用。鉀（mmol）與氮（g）的比最好為5～6：1。

Soroff關(guān)于燒傷后不同時(shí)期鈉、鉀需要量見表33-10

表33-10 燒傷后不同時(shí)間病人Na、K需要量

燒傷后天數(shù)Na mmol·kg-1K mmol·kg-1K/N mmol·kg-17～163.782.69～4.325.280～391.981.95～2.176.060～692.001.486.490～991.700.744.2對(duì)照0.640.74～0.574.5

③磷：磷對(duì)燒傷病人非常重要。因?yàn)槲镔|(zhì)氧化供給能量的中心問題是如何將所釋放的能量使二磷酸腺苷（ADP）進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP），以供各種機(jī)械能的需要。因此，燒傷病人應(yīng)查血磷，如血磷低，應(yīng)立即補(bǔ)磷。肉類、豆類都含有豐富的磷。

④鎂：燒傷后尿中鎂排出量增加。如病人有腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、血鎂含量下降，應(yīng)加補(bǔ)充。鎂瓣食物來源為大麥、小麥、豆類及肉類。

⑤鋅：人體皮膚約占全身含鋅量的20%，創(chuàng)面滲出液的含鋅量是血漿的2～4倍。在許多酶中，鋅和蛋白質(zhì)結(jié)合在一起。所以蛋白質(zhì)丟失時(shí)，也帶走鋅離子，燒傷后，尿鋅排出量明顯增高，可持續(xù)2月。鋅可促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，故燒傷后應(yīng)補(bǔ)鋅。肉類（豬、牛、羊肉）、魚類、海產(chǎn)品、豆類含鋅量都較高。

⑥鐵：鐵是血紅蛋白和肌紅蛋白的組成部分，參與氧與二氧化碳的運(yùn)輸。鐵又是細(xì)胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶的組成成分，在呼吸及生物氧化過程中起重要作用。燒傷后應(yīng)注意補(bǔ)給鐵。膳食中鐵的良好來源是動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋黃和綠色蔬菜。

⑦銅：燒傷后尿銅排出量明顯增高。缺銅早期可使蛋白質(zhì)合成受阻，血漿銅藍(lán)蛋白減少，并可使鐵蛋白中的鐵利用受阻，易出現(xiàn)貧血。缺銅后期可使三磷酸腺苷（ATP）生成減少，使體內(nèi)合成反應(yīng)降低。一般食物均含有銅，豐富的來源為肝、腎、甲殼類、硬果類和干豆類。

⑧碘：碘是合成甲狀腺素的原料。食物中缺碘或甲狀腺吸碘能力低下，都可使甲狀腺素合成減少，適量甲狀腺素能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。含碘豐富的食物有海帶、紫菜、發(fā)菜、海蜇等。

進(jìn)行完全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)每日的微量元素補(bǔ)給量見表33-11。

表33-11 微量元素每日建議供給量（mg）

微量元素膳食供應(yīng)量完全靜脈營(yíng)養(yǎng)供給量Fe12（男）15（女）1Zn1510Cu2～32Mn2.5～55Cr0.05～0.20.2I0.150.5Se0.05～0.20.12Co-0.05

⑨水分需要量：嚴(yán)重?zé)齻螅S持體液的平衡至為重要。病人輸液量減少后，每日食物含水量及飲水量應(yīng)有2500～3500ml，同時(shí)保證尿量。燒傷早期創(chuàng)面丟失很多水分，約為正常皮膚的4倍。一般胖人比瘦人水分蒸發(fā)量更多。燒傷病人長(zhǎng)期發(fā)燒也蒸發(fā)很多水分。在飼給高濃度的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，更應(yīng)多給病人飲水，以免引起高滲性脫水。

33.5.4　補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的途徑

（1）經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)是最主要的途徑，不僅經(jīng)濟(jì)，而且營(yíng)養(yǎng)素完全。一般休克期后，腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，可先給休克期流食，如淡茶、綠豆湯、西瓜水、維生素飲料、果汁冰塊等，每日6～8餐。感染期和康復(fù)期，可根據(jù)不同病情及病人飲食習(xí)慣制定食譜，一日可多次進(jìn)食（5～8次）。注意消化功能，不可強(qiáng)飼，也不可單純追求熱量，以免因給予大量食物而導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或腹瀉。食欲不振時(shí)，可用調(diào)理脾胃的中藥以改善食欲及胃腸道功能。

面部深度燒傷結(jié)成焦痂，或口周圍植皮影響進(jìn)食者；或口唇周圍燒傷后，疤痕攣縮的小口畸形，有的僅容一指通過。此外，口腔面部燒傷、口腔牙齒固定等都可妨礙進(jìn)食。對(duì)這類特殊部位燒傷病人，食物均應(yīng)用高速搗碎機(jī)打碎或煮爛過籮，不經(jīng)咀嚼即可下咽，以改善消化條件（食譜舉例附后）。

（2）管飼營(yíng)養(yǎng)主要用于病人消化功能良好，但有口腔燒傷（尤其是會(huì)厭燒傷），其它原因進(jìn)食困難（如顏面，口周嚴(yán)重?zé)齻麖埧诶щy），或老人、小兒進(jìn)食不合作者。管飼部位有鼻飼、胃腸造瘺和空腸造瘺。管飼的營(yíng)養(yǎng)液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例最好為1：0.9：3（配方附后），實(shí)際應(yīng)用中尚可根據(jù)病情調(diào)整。

嚴(yán)重?zé)齻缙?，胃腸道功能紊亂，管飼可用要素膳（合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成）。目前，美國(guó)的Vivonex和日本的ED-AC（現(xiàn)名Elental）兩種要素膳都是由結(jié)晶氨基酸按人體需要配制的。vivonex有標(biāo)準(zhǔn)氮（STD）和高氮（HN）兩種，F(xiàn)lexical系酪蛋白水解物（其中2/3是游離氨基酸，1/3是短肽）。國(guó)內(nèi)有“要素合劑”（上海）、“標(biāo)準(zhǔn)及高氮要素合劑”（天津），“復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素”（青島）及“活力康”（廣東韶關(guān)生化藥廠），它們的氮源均為蛋白質(zhì)水解物，都有產(chǎn)品供應(yīng)。

嚴(yán)重?zé)齻母腥酒诩翱祻?fù)期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營(yíng)養(yǎng)成分較混合奶的營(yíng)養(yǎng)素完全：系用牛奶、豆?jié){、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機(jī)制成。1000ml中含蛋白質(zhì)61g、熱量4998kJ（1190kcal）（配方附后）。

鼻飼的硅膠管的管徑量好為0.15～0.25cm，可將營(yíng)養(yǎng)液借助輸注泵于24h連續(xù)滴入或間斷滴入（2h一次，每次量為150～200ml。用電腦裝置控制進(jìn)液的溫度與速率；溫度以37～38℃為好，過冷易刺激胃腸蠕動(dòng)不適，過熱引起胃粘膜燙傷。速率開始宜慢，成人40～50ml·h-1。一周以后逐漸加至50～60ml·h-1。過快過急造成反胃、嘔吐，鼻飼液不可過濃，避免引起高滲性脫水。應(yīng)保證水分?jǐn)z入量，注意病人消化情況，觀察有無腹脹、腹瀉及大便性狀。據(jù)此以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)和量。勻漿食物比較粘稠，滴入時(shí)必須用輸注泵輔助。

（3）經(jīng)口加管飼營(yíng)養(yǎng)當(dāng)病人經(jīng)口進(jìn)食不能完全滿足營(yíng)養(yǎng)素的需要情況下，可采用經(jīng)口與管飼混合的營(yíng)養(yǎng)支持：即病人經(jīng)口飲食不足的蛋白質(zhì)和熱量，用管飼營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

（4）經(jīng)口加周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)采用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或要素膳仍不能滿足蛋白質(zhì)和熱能的需要時(shí)，可同時(shí)采用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。周圍靜脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和3%結(jié)晶氨基酸溶液，每1000ml供給總熱量1260kJ(300kcal)或非蛋白質(zhì)熱量（NPC）170kcal和4.4g氮，如同時(shí)輸注脂肪乳劑，則更能提高NPC的攝入。

（5）完全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）主要用于嚴(yán)重消耗而又不能采用經(jīng)口/經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的病人。燒傷分解代謝期，使用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)可明顯減少用血量，并使病人獲得正氮平衡。靜脈營(yíng)養(yǎng)液以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸溶液（4.25%）為主。長(zhǎng)期應(yīng)用必須補(bǔ)給必需脂肪酸、多種維生素及適量K，Mg、P和微量元素（Zn、Cu、Fe、I）。必需時(shí)加入胰島素、ATP。輔酶A。應(yīng)經(jīng)常測(cè)定血糖和尿糖，以高速胰島素的用量。

完全靜脈營(yíng)養(yǎng)由中心靜脈補(bǔ)給。需要熟練的鎖骨下穿刺靜脈及插管技術(shù)，并認(rèn)真細(xì)致地以無菌手續(xù)操作及處理整個(gè)靜脈滴注過程。并加強(qiáng)護(hù)理。每日查尿氮及血尿素氮、血清電解質(zhì)、血糖、尿糖，定期查肝功能及其它有關(guān)化驗(yàn)。注意霉菌感染和全身感染。