《臨床營養(yǎng)學(xué)》 37.6　外科營養(yǎng)的重要性

從37.1～37.5的討論中，可以從理論上得到以下兩個概念：①外科手術(shù)作為對機(jī)體的一種創(chuàng)傷，可引起一系列內(nèi)分泌及代謝的改變。這一改變雖有利機(jī)體對創(chuàng)傷的耐受，但畢竟導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)物質(zhì)的高度消耗。因此，如何保證術(shù)前的病人有足夠的物質(zhì)儲備，以利于對手術(shù)的耐受，是外科營養(yǎng)的重要課題；②在機(jī)體經(jīng)受手術(shù)后，短期的高度消耗，如何及時補(bǔ)充營養(yǎng)，使機(jī)體盡快獲得正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生，以利于傷口（或切口）迅速愈合，全身康復(fù)，是外科營養(yǎng)的又一重要課題。

在臨床實(shí)踐中，這一重要性也為許多調(diào)查資料所證實(shí)。如Bristrion報(bào)道美國的一個大醫(yī)院外科病人中50%患有蛋白質(zhì)——能量營養(yǎng)不良。英國的普外病房中也有相同的情況，當(dāng)病人接受大手術(shù)后住院日期超過一周時，也有50%的病人有盆血及維生素缺乏、體重丟失、肌肉消耗和血漿白蛋白及運(yùn)鐵蛋白含量低下。我國的醫(yī)院中外科病人營養(yǎng)狀況如何未見報(bào)道，但這一問題已受到外科醫(yī)生、營養(yǎng)工作者以及各方面的重視，認(rèn)識仍在不斷地加深之中。

37.6.1　外科病人的營養(yǎng)需要

（1）熱量 熱量的需要量是基礎(chǔ)代謝、體力活動和食物特殊動力作用的總和。

一般中等身高體重，住院準(zhǔn)備手術(shù)的病人，體力活動減少，若僅僅起來坐在床邊活動，則僅需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右；若能起床活動，則增加基礎(chǔ)代謝的20～25%；若安靜臥床發(fā)燒的病人，則體溫每升高1℃，增加基礎(chǔ)代謝的13%：若有明顯消瘦的病人，應(yīng)按其理想體重計(jì)算。

術(shù)后無并發(fā)癥，熱量需要應(yīng)略高于術(shù)前，約增高10%；若有腹膜炎等并發(fā)癥時，則需增加20～25%。

（2）碳水化物 是供給熱量最經(jīng)濟(jì)最有效的物質(zhì)，并且體內(nèi)某些組織主要利用糖類作為熱量來源，如血紅細(xì)胞、骨髓、周圍神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，以及為創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞也利用葡萄糖作為主要熱量來源。故糖類的熱量應(yīng)占總熱量的60～70%左右。在第二次世界大戰(zhàn)中研究觀察到正常健康人（70kg體重者）每日攝入糖類少于3780kJ（900kcal），則從膳食中攝入的蛋白質(zhì)也一起作為燃料消耗掉。故對健康人或外科病人都應(yīng)攝入充裕的糖類。并且術(shù)前若獲得充裕的糖類，還有保護(hù)肝臟的作用，有利于病人對手術(shù)的耐受。術(shù)后若獲得充裕的糖類，則一方面糖類是最易消化吸收，對術(shù)后的消化功能欠佳者尤為適宜；另一方面，如前述，在體內(nèi)糖類有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，有利于機(jī)體轉(zhuǎn)入正氮平衡和康復(fù)。

（3）脂肪 較糖類難以消化吸收。但由于脂溶性維生素A、D、E、K等需隨脂肪一起才能吸收，并且適量的脂肪可改善食物的風(fēng)味，故膳食中應(yīng)含有一定量的脂肪，以占總熱量的20～30%為宜。但對腸胃功能不好的外科病人，攝入量應(yīng)降低。但也應(yīng)考慮到必需脂肪酸的需要（特別是長時間依靠完全腸外營養(yǎng)的病人）。并且在脂肪的品種上，應(yīng)選擇中鏈甘油三酯，而不選擇長鏈甘油三酯。因前者較后者易于消化與吸收，可直接進(jìn)入肝門靜脈（無需經(jīng)乳糜管、淋巴管系統(tǒng)）至肝臟，也易于氧化。

（4）蛋白質(zhì)：成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10～15%，每日約75～80%，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳。每日以150～200g為宜，并應(yīng)注意蛋白質(zhì)的質(zhì)量。

若術(shù)前病人早有營養(yǎng)不良，并且血漿白蛋白含量低于3%以下，則盡可能推遲手術(shù)1～2周，積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)和營養(yǎng)，改善體質(zhì)。因?yàn)轶w內(nèi)并沒有所謂儲存的蛋白質(zhì)，體內(nèi)的蛋白質(zhì)都存在于一定的結(jié)構(gòu)中（如細(xì)胞的組成）和發(fā)揮一定的生理功能，如血漿蛋白維持血容量和膠體滲透壓，免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞等保持機(jī)體的免疫功能和抗感染的能力等，缺乏時將影響正常生理。手術(shù)病人蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良將有以下幾點(diǎn)明顯的影響：

①蛋白質(zhì)缺乏的病人，往往血紅蛋白和血漿蛋白含量降低，術(shù)前即處于最低的循環(huán)血容量，以維持血紅蛋白和血漿蛋血接近正常水平。若經(jīng)受手術(shù)和麻醉，由于失血或血液動力學(xué)的改變，使有效循環(huán)血容量降低，而原已處于最低水平的病人，代償能力小，輕度變化即可出現(xiàn)低血容量休克。

②蛋白質(zhì)缺乏，血漿白蛋白降低，血漿滲透壓也隨之降低。易出現(xiàn)細(xì)胞間水腫，術(shù)后易出現(xiàn)切口處水腫，妨礙愈合。若為腸吻合，可因吻合口水腫引起梗阻。

③免疫功能減退，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞有萎縮現(xiàn)象，抗體的形成也有缺陷，因而易發(fā)生感染，感染后，控制也較困難。

④傷口愈合遲緩。營養(yǎng)良好的病人，術(shù)后機(jī)體處于負(fù)氮平衡期，即開始傷口愈合。而在蛋白質(zhì)缺乏的病人，愈合推遲。若組織水腫，容易感染，形成長期不愈合的傷口。

⑤肝功能障礙。肝臟是體內(nèi)物質(zhì)代謝最活躍的器官，又是外源性或內(nèi)源性毒物解毒以及激素滅活的場所。 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的病人，由于動用體脂，肝臟易出現(xiàn)脂肪浸潤，影響肝臟功能。若經(jīng)受手術(shù)，在麻醉及機(jī)體處于高度消耗時，都需要肝臟充分發(fā)揮其作用。這樣勢必加重肝臟功能的障礙和不利于病人對手術(shù)的耐受。

所以，蛋白質(zhì)營養(yǎng)問題對外科病人有特別重要的意義，應(yīng)充分保證其數(shù)量和質(zhì)量。在術(shù)后反應(yīng)期，應(yīng)在各種必需氨基酸的基礎(chǔ)上特別考慮支鏈氨基酸的供給，以滿足體內(nèi)糖原異生作用的需要，從而節(jié)省肌肉蛋白質(zhì)的消耗；在傷口愈合和全身康復(fù)階段，應(yīng)在豐富的優(yōu)良蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，考慮到傷口愈合特別需要的含硫氨基酸以及膠原中含量高的各種氨基酸。目前臨床上，對于蛋白質(zhì)的來源，除食物蛋白質(zhì)外，尚有蛋白水解液，以及注射用氨基酸液，對于消化功能不好或不能進(jìn)食的病人，可根據(jù)情況選擇后兩者，對于能進(jìn)食者，仍優(yōu)先選擇前者，因食物是更為可口和價格代廉的蛋白質(zhì)來源。隨著我國食品科學(xué)的不斷發(fā)展，新食品將不斷涌現(xiàn)，如提純并發(fā)泡的黃豆蛋白（特別富含賴氨酸并易消化），添加色氨酸的膠原蛋白也可能問市，這些，可根據(jù)情況，適當(dāng)選擇。

（5）維生素 維生素與創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)后愈合和康復(fù)的關(guān)系，在第二次世界大戰(zhàn)以后才受到重視并進(jìn)行研究。最初階段，由于觀察指標(biāo)不全，結(jié)論各異。有人僅著眼于血清含量的變化，如對核黃素及抗壞血酸。有人認(rèn)為疾病時的需要量比正常健康人增高不了多少。而有人從尿中排出量為指標(biāo)，觀察到創(chuàng)傷后由尿中丟失的多，認(rèn)為應(yīng)增加供給量。后來，隨著科學(xué)的發(fā)展，示蹤元素應(yīng)用于生化領(lǐng)域的研究，分析技術(shù)精確性的提高以及電子顯微鏡對細(xì)胞和組織超微結(jié)構(gòu)的觀察研究，深入闡明了維生素在體內(nèi)多方面的作用，并從創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)與代謝旺盛。因此，維生素的供應(yīng)量應(yīng)有所增加。一般認(rèn)為，對手術(shù)前已有缺乏的病人，術(shù)前即應(yīng)充裕地補(bǔ)充。對于本來營養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后，脂溶性維生素的供給無需超過正常需要量太多。水溶性維生素則以2～3倍于正常需要量來供給較為合適。晚近，Pauling提出對維生素日攝入量的指標(biāo)，不應(yīng)停留在能在多數(shù)人中防止有關(guān)缺乏性疾病的攝入量——稱為推薦膳食供應(yīng)量（RDA）。而應(yīng)以能使多數(shù)人維持最佳營養(yǎng)狀態(tài)，對防病治病最有效的攝入量為指標(biāo)。認(rèn)為硫胺素，正常人即應(yīng)攝入推薦膳食供應(yīng)量的3倍?？箟难釕?yīng)攝入推薦膳食供應(yīng)量的50倍。鑒于水溶性維生素的毒性很低以及體內(nèi)不易儲存，目前臨床上對外科病人的每日推薦量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黃素5～10mg，尼克酰胺100mg，泛酸20mg，吡多醇（B6）4mg，葉酸400μg，B125μg，抗壞血酸500mg以上。

脂溶性維生素，鑒于補(bǔ)給過多易出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生素可在肝臟中儲存。因此，對于營養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后一般的作額外補(bǔ)充。但對骨折病人可考慮或適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。對肝、膽外科病人，有阻塞性黃恒時或腸道手術(shù)前用磺胺藥或抗生素時，改變腸道菌叢，減少腸道細(xì)菌合成維生素D。都應(yīng)注射維生素K。

（6）無機(jī)鹽及微量元素創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時間的長短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補(bǔ)充。除前已述及者外，尚應(yīng)特別注意鉀，因?yàn)槿扁洺Ｒ娪诼韵男约膊　I養(yǎng)不良、長期負(fù)氮平衡、胃腸液丟失的病人。若術(shù)前即有以上情況，術(shù)后康復(fù)階段，由于肌肉中鉀與氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作為肌肉蛋白儲存時，需要飲食中既富含蛋白質(zhì)又富含鉀。

37.6.2　手術(shù)前后的營養(yǎng)支持

相當(dāng)數(shù)量的外科病人需要仔細(xì)地計(jì)劃其營養(yǎng)方案，正如仔細(xì)地研究其手術(shù)方案一樣。

（1）支持的方式

①進(jìn)食：包括流食、半流食、普食及特殊飲食等。

②管飼：包括鼻飼、胃及空腸造口管飼等。管飼的營養(yǎng)液有混合奶和要素膳等。

③外周靜脈滴注：包括滴注葡萄糖鹽水，葡萄糖加等滲氨基酸液或水解蛋白液或脂肪乳劑。

④完全腸外營養(yǎng)：中心靜脈注入高滲葡萄糖液及氨基酸、脂肪乳劑等全價營養(yǎng)液。

（2）支持的原則

①盡可能采取采取簡單方式并注意安全。病人自己進(jìn)食是最簡單、經(jīng)濟(jì)而安全的營養(yǎng)支持方式。若腸胃功能正常，經(jīng)口攝入的營養(yǎng)素可滿足機(jī)體的需要。所以，經(jīng)口營養(yǎng)是首選的方式。管飼及外周靜脈滴注，需要消毒及一定的護(hù)理。而安全腸胃營養(yǎng)，尤其是中心靜脈插管，不但需要操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人中員，并且持續(xù)輸注，易繼發(fā)感染。對危重病人，才作此慮。

②根據(jù)具體情況，采用以下適當(dāng)方式：

A.營養(yǎng)中等、能進(jìn)食的病人

術(shù)前：應(yīng)給以營養(yǎng)豐富的普食，術(shù)前12h開始禁食，術(shù)前4h禁止飲水（以防麻醉或手術(shù)中嘔吐而并發(fā)吸入性肺炎）。胃腸手術(shù)的病人，術(shù)前1～2日停止普食，改流食或少渣半流食。

術(shù)中：常規(guī)外周靜脈滴注葡萄糖鹽水。

術(shù)后：當(dāng)腸蠕動恢復(fù)即可進(jìn)食（一腹術(shù)后第二天，腹部手術(shù)者約再延遲一天），從流食開始，改半流，約第3～4天，可改為普食。肝膽手術(shù)者，應(yīng)給低脂飲食。大腸及肛門手術(shù)者，應(yīng)給無渣或少渣飲食，以減少排便和刺激?？谇换蚝聿渴中g(shù)初期，可用冷流食。

B.營養(yǎng)不良，消化功能不好的病人：為了縮短術(shù)前準(zhǔn)備階段，除進(jìn)食易于消化與吸收的食物外，在有條件的醫(yī)院，可口服要素膳或輔以外周靜注氨基酸、脂肪乳劑。

C.神志昏迷或吞咽困難不能進(jìn)食的病人：不論術(shù)前術(shù)后，都應(yīng)考慮鼻胃管飼，或同時外周靜脈滴注。

D.食道、胃、小腸手術(shù)的病人，術(shù)前若已考慮術(shù)后需要較長時間管飼時，可手術(shù)中留置胃瘺管或空腸瘺管，需要留置胃或腸瘺管的需要減少。

E.急性胰腺炎病人，應(yīng)禁食，由外周靜脈滴注。

F.食管癌切除術(shù)后吻合口瘺、胃大部切除后、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人，可采用外周靜脈滴注或要素飲食管飼，以減少刺激消化液的分泌，利于愈合。

G.身體本已極度虛弱，又缺乏食欲，但又急需豐富的營養(yǎng)支持的病人；或接受化療、放療的腫瘤病人，手術(shù)后第4～5天可考慮完全腸外營養(yǎng)?；虿捎靡厣趴诜蚬茱?，也能起到良好的作用。