《類證治裁》 腫脹論治

腫在外屬水，脹在內(nèi)屬氣。腫分陽(yáng)水陰水，脹別氣實(shí)氣虛。因濕熱濁滯，致水腫者，為陽(yáng)水。因肺脾虛，致水溢者，為陰水。濁氣在上為實(shí)脹，中氣不運(yùn)為虛脹。辨其位，則臟腑、脈絡(luò)、皮膚、上下、表里皆有之。

辨其因，則寒熱、濕痰、氣血、郁滯、蟲(chóng)積皆致之。經(jīng)云∶三陰結(jié)謂之水。三陰手太陰肺，足太陰脾也。

又云∶濁氣在上，則生 脹。此實(shí)脹也。又曰∶飲食起居失節(jié)，入五臟，則腹?jié)M閉實(shí)。此虛脹也。又曰∶臟寒生滿病。此寒脹也。又曰∶諸脹腹大，皆屬于熱。此熱脹也。又曰∶營(yíng)氣循脈，衛(wèi)氣逆之，為脈脹，衛(wèi)氣并脈，循分肉為膚脹。又經(jīng)論五臟六腑之脹甚詳，不備錄。岐伯曰∶水始起，目窠微腫，如新臥起之狀。

其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，水已成，以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，光腫如泡。

此水腫也。膚脹者，寒氣客于皮膚， 然不堅(jiān)，腹大，身盡腫，皮濃，按其腹， 而不起，腹色不變，此腹脹也。皮濃色蒼，一身盡腫，或自上而下者，多屬氣。皮薄色澤，腫有分界，或自下而上者，多屬水。

鼓脹者，腹脹身皆大，大與膚脹等，色蒼黃，腹筋起，此鼓脹也。膚脹屬肺，鼓脹屬脾。別有蠱脹，因氣血郁痹，久則凝滯不行，腹形充大，中實(shí)有物，非蠱即血，非如鼓脹之腹皮 急，中空無(wú)物也。有單腹脹，四肢不腫，但腹脹也，癥最難治。亦名蠱脹。經(jīng)言諸濕腫滿，皆屬于脾。又言其本在腎，其末在肺，皆積水也。

腎何以聚水？腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。是知腫脹無(wú)不由肺脾腎者，以肺主氣化，脾主運(yùn)輸，腎主藏液也。且脹不必兼腫，腫則或兼脹，亦有腫脹并至者。病在水分，以治水為主，而兼理氣，氣化水自化也。病在氣分，以理氣為主，而兼利水，水行氣亦行也。但其間虛實(shí)必辨。凡陽(yáng)癥必?zé)幔瑹嵴叨鄬?shí)；陰癥必寒，寒者多虛；溺赤便秘，脈數(shù)有力，為實(shí)；溺清便瀉，脈微無(wú)力，為虛；實(shí)者六淫外客，飲食內(nèi)傷，忽然浮腫，其來(lái)必速；虛者情志操勞，酒色過(guò)度，病后氣虛，其腫漸至。知此而后治法可詳。治水腫，必健脾導(dǎo)水，實(shí)脾飲。治鼓脹，必通腑疏肝，草果、濃樸、益智、青皮、枳殼、牛膝、腹皮。濕在下者，用分利，小厘清飲，大橘皮湯。濕在上中下者，用分消，通草、杏仁、濃樸、海金砂、木通、雞內(nèi)金、陳皮、菔子。濕濁在里者，潔凈腑，四苓散、六一散。膀胱為凈腑。潔，滲利也。風(fēng)水脈浮者，開(kāi)鬼門，越婢湯。腠理為鬼門。開(kāi)，發(fā)汗也。肺脾不運(yùn)者，消皮水，防己茯苓湯、五皮飲。

按五水∶風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗也。仲景曰∶風(fēng)水脈浮，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。皮水脈亦浮，跗腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)汗。正水脈沉遲，身發(fā)熱，自喘。石水脈沉，腹?jié)M不喘。黃汗其脈沉遲，發(fā)熱胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必發(fā)癰膿。肺氣壅熱者，用肅降，麥門冬湯加茯苓皮、山梔、滑石、杏仁、薏苡仁、淡豆豉。脘痞郁熱者，用苦降，半夏瀉心湯。清陽(yáng)痞結(jié)者，通腑陽(yáng)，栝蔞、杏仁、半夏、茯苓、薤白、姜。胃滿濁逆者，泄肝木，杏仁、濃樸、檳榔、椒目、吳茱萸、川楝子。胃陽(yáng)虛者，用溫通，人參、橘白、半夏、砂仁、蓽茇、姜。脾陽(yáng)虛者，用健運(yùn)，六君子湯加益智、神曲。脾腎陽(yáng)虛者，用氣化，腎氣湯。

中氣陷者，用升提，補(bǔ)中湯。木邪侮土者，和肝胃，木香、枳殼、白芍、竹茹、木瓜、陳皮、當(dāng)歸。肝經(jīng)郁熱者，降逆火，山梔、丹皮、黃連、鉤藤、青皮、金橘。暴怒傷肝者，平逆氣，解肝煎。三焦壅滯者，用疏利，廓清飲。濕熱夾滯者，兼消利，雞金散。食滯中滿者，專消導(dǎo)，和中丸。氣虛中滿者，兼消補(bǔ)，消導(dǎo)寬中湯。

氣虛兼寒者，宜溫補(bǔ)，理中湯、溫胃飲。氣血郁積，夾濕熱者，平肝胃，小溫中丸。清濁混淆，氣喘溺少，通身腫脹者，暖下泄?jié)幔碛嗉Z丸。濕熱痰積，脈實(shí)有力者，滌宿水，禹功散、導(dǎo)水丸，神佑丸。血沫凝澀經(jīng)隧者，利搜逐，桃仁承氣湯。脹實(shí)堅(jiān)滿拒按者，大小承氣湯。病后虛腫，及產(chǎn)后面浮足腫者，補(bǔ)元?dú)猓訙?、歸脾丸。單腹脹癥多屬腑，腑宜通，勿用滋膩守補(bǔ)，沙苑子、益智、茯苓、牛膝、枳殼、車前子、砂仁殼、麻仁、郁李仁、椒目、杏仁、栝萎仁、大腹皮。單腹脹俗名蜘蛛脹，腹腫，四肢瘦，由脾氣虛極，真臟已傷也。論中屬腑句宜活參。婦人先腫脹而后經(jīng)斷者，為水分；先經(jīng)斷而后腫脹者為血分。水分，五皮飲送通經(jīng)丸。血分，通經(jīng)丸。先喘而后脹者，治在肺，五皮五子飲。先脹而后喘者，治在脾，理中湯、腎氣丸。水腫先起于腹，后散四肢者可治；先起于四肢，后歸于腹者死。凡病水分，皆陰勝，與氣分不同。水腫癥其色明潤(rùn)，其皮光薄，其腫不速，每自下而上，按肉如泥，腫有分界。病在氣分，則陽(yáng)癥陰癥皆有之，若病在水分，多陰癥。凡虛腫溺澀，香蘇散。濕勝不化，胃苓湯。濕滯中滿，白術(shù)丸、枳術(shù)丸。因于肺者，五皮飲。因于脾者，補(bǔ)中湯。因腎陰虛，真陽(yáng)無(wú)以化者，六味丸加牛膝、車前。因腎中命火衰，不能蒸動(dòng)關(guān)門者，腎氣丸。夫水為至陰，其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾。腎虛則關(guān)閉，其水必逆而上泛，脾不能制而反為水所漬，故肌肉浮腫；肺不能化而反為水所凌，故氣息喘急，皆陰勝之害也。經(jīng)言膀胱藏津液，氣化則能出。所謂氣化者，即右腎命門真火也?；鹚t不能蒸動(dòng)腎之關(guān)門，而水聚焉。腎氣丸，以桂附蒸動(dòng)其關(guān)，積水始下，以陽(yáng)主開(kāi)也。此法不獨(dú)治水腫，凡治脹者，其要亦在通陽(yáng)而已。

凡下氣虛乏，中焦氣壅，欲散滿則恐虛其下，欲補(bǔ)下則滿甚于中，當(dāng)以啟峻湯峻補(bǔ)其下，疏啟其中，故氣得峻補(bǔ)，則上行而啟其中，中焦?fàn)I運(yùn)，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實(shí)。經(jīng)所謂塞因塞用也。若水腫喘促，清理肺氣為主，凡禽畜無(wú)肺者無(wú)溺，故水腫宜清肺也。

腫脹癥，須分陰陽(yáng)，濕熱壅滯屬陽(yáng)，濁氣凝滯屬陰。陽(yáng)癥按之痛，陰癥按之不痛。陽(yáng)癥起于中焦，陰癥起于下焦。陽(yáng)癥治在腑，陰癥治在臟。陽(yáng)癥宜清，陰癥宜溫。毫厘千里，不可不辨。

腫癥易治，脹癥難治。腫辨陽(yáng)水陰水，陽(yáng)水易治，陰水難治。脹癥頭緒更多，首辨有形無(wú)形。無(wú)形則輕劑宣通，有形則重劑攻伐。又須辨在絡(luò)在經(jīng)，在腑在臟，經(jīng)絡(luò)易治，臟腑難治。又須察虛實(shí)，實(shí)者可治，虛者難治，此其大綱也。然后再辨其因寒因熱，因濕因痰，因氣因血，因滯因積，審而治之。

徐靈胎曰∶脹滿癥，即使正虛，終屬邪實(shí)，古人慎用補(bǔ)法。又脹必有濕熱，倘脹滿或有有形之物，宜緩下之。濕熱無(wú)形，滯積有質(zhì)，宜辨。按脹在腸胃，則食入脹加，治在通腑。若二便通調(diào)，則脹在臟，即肝脾腎等臟，如《靈樞》所論?；蛎浽谀c外三焦脂膜間?！鹅`樞》所以謂脹皆在臟腑之外，排臟腑而廓胸脅也。

治在辨其陰陽(yáng)虛實(shí)，上下表里，皮膚經(jīng)絡(luò)，氣分，血分，水分。因寒因熱，因濕因郁，因痰飲，因積滯。

或有形無(wú)形，宜汗宜利，宜分消，宜辛泄，宜清肅，宜溫通，宜升舉，宜疏利，宜補(bǔ)攝，宜開(kāi)郁，宜緩攻，宜軟堅(jiān)化痞，宜理瘀導(dǎo)滯。要在宣通，勿用守補(bǔ)。若腫癥身面大勢(shì)已退，其肢節(jié)足跗之水濕浸潤(rùn)未消，宜針刺以決其流，此出路也。