《默克家庭診療手冊(cè)》 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)是心房肌內(nèi)的一種非常快的電沖動(dòng)擴(kuò)布形式，致使心房肌快速收縮，從而導(dǎo)致心室肌收縮頻率加快，收縮效率降低。

這些異常心律可陣發(fā)性或持續(xù)發(fā)作。在顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)，心房肌收縮是如此之快，以致心房壁只是簡(jiǎn)單地顫動(dòng)，血液不能有效地泵入心室。在顫動(dòng)時(shí)，心房節(jié)律不規(guī)則，因此心室節(jié)律也不規(guī)則；而在撲動(dòng)時(shí)，心房和心室節(jié)律則是規(guī)則的。由于房室結(jié)和希氏束不能下傳如此快的心房電沖動(dòng)，僅有1／2～1/4的電沖動(dòng)下傳入心室，因此，在這兩種情況下心室率慢于心房率。盡管如此，頻率仍然太快，心室不能完全充盈。因此，心室排除的血流量降低，出現(xiàn)血壓下降和心衰的癥狀。

心臟發(fā)生顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)可能并沒有其他的心臟病征象存在，但心臟病變?nèi)匀皇亲畛Ｒ姷脑?，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓、酗酒或體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)多(高甲狀腺素血癥)。

【癥狀和診斷】

心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的癥狀取決于心室率的快慢。輕度心室率的增快(低于120次/分)常不會(huì)出現(xiàn)癥狀。較快的心室率常導(dǎo)致心悸和胸悶。在心房顫動(dòng)時(shí)，人們常能感覺到自己的心跳。心臟泵功能下降常引起患者乏力、頭暈和氣促。部分患者，尤其是老年患者，可導(dǎo)致心力衰竭、胸痛和休克。

在心房顫動(dòng)時(shí)，每次心搏心房?jī)?nèi)的血液都不能完全排空。隨著時(shí)間的推移，心房?jī)?nèi)淤積的血液可能凝結(jié)成血塊。血塊脫落，并隨血流流向周圍循環(huán)，阻塞較小的動(dòng)脈血管(這個(gè)過(guò)程被稱為“栓塞”)。通常，栓塞發(fā)生在心房顫動(dòng)自然或用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后的一較短時(shí)間內(nèi)。大腦動(dòng)脈的栓塞可導(dǎo)致腦卒中。有時(shí)腦卒中反而是心房顫動(dòng)的首發(fā)癥狀。

通過(guò)癥狀可疑有心房顫動(dòng)存在，而確診要靠心電圖檢查。心房顫動(dòng)患者的脈搏是不規(guī)則的，而心房撲動(dòng)者的脈搏則是規(guī)則的但頻率較快。

【治療】

對(duì)心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的治療包括三方面，即控制心室率、治療引起心律失常的疾病以及轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。心房顫動(dòng)患者通常還要給予預(yù)防血栓和栓塞的藥物。

治療心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的第一步是減慢心室率以提高心室射血效率。通常使用地高辛可以達(dá)到減慢心室率的目的。該藥對(duì)電沖動(dòng)在房室結(jié)區(qū)的傳導(dǎo)有抑制作用。當(dāng)單一使用地高辛無(wú)效時(shí)，可加用第二種藥物：β阻滯劑(如心得安或貝他樂克等)或鈣通道阻滯劑(地爾硫卓或異搏定等)。

針對(duì)基礎(chǔ)心臟病的治療常不能緩解房性心律失常，除非這些心律失常是由甲狀腺疾病所致。

盡管偶爾心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但通常情況下需在干預(yù)下才能轉(zhuǎn)為竇性心律。有時(shí)使用某些藥物能達(dá)到此目的，然而電轉(zhuǎn)復(fù)才是通常有效的手段。心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)(尤其是超過(guò)6個(gè)月者)、心房越大或基礎(chǔ)心臟病越嚴(yán)重，則越不易成功轉(zhuǎn)復(fù)心律。且在轉(zhuǎn)復(fù)成功后，即使患者繼續(xù)預(yù)防性服用奎尼丁、普魯卡因酰胺、心律平或氟卡胺等藥物，心律失常再發(fā)的危險(xiǎn)性仍相當(dāng)高。

如果所有其他辦法都不能成功，則可用射頻消融術(shù)破壞房室結(jié)，以阻斷電沖動(dòng)從顫動(dòng)的心房向心室內(nèi)的傳導(dǎo)，但同時(shí)必須安置人工心臟起搏器。

在那些左心房較大或存在二尖瓣病變的心房顫動(dòng)患者，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性最高。在反復(fù)發(fā)作持續(xù)的心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)被轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率的患者中血栓脫落并導(dǎo)致栓塞的危險(xiǎn)性尤為高。由于血栓形成及栓塞等原因，所有心房顫動(dòng)患者都應(yīng)該接受抗凝藥物治療，除非存在特別原因而不能應(yīng)用抗凝劑，如患者有高血壓等。然而，抗凝劑本身亦有引起出血的副作用，如導(dǎo)致出血性腦卒中或其他出血性并發(fā)癥。因此，醫(yī)生很重視抗凝治療的療效與危險(xiǎn)性之間的權(quán)衡。