《默克家庭診療手冊》 胸腔積液

胸腔積液是胸腔內(nèi)液體的異常積聚。

正常情況下，兩層胸膜之間具有極少的液體存在。多種原因可致胸腔積聚過量的液體，包括心力衰竭、肝硬化和肺炎等。

胸腔內(nèi)亦可出現(xiàn)其他液體積聚，包括血液、膿液、乳糜液和高膽固醇溶液。

胸腔內(nèi)積血（血胸）一般為胸部損傷所致。偶可由于血管向胸腔內(nèi)破裂，或主動脈瘤向胸腔滲血所致。出血亦可由于凝血障礙所致。由于胸腔內(nèi)的血液不能完全凝固，?？捎么┐提樆蛐厍灰鞴軐⑵淝宄?。

胸腔內(nèi)積膿（膿胸）可由肺炎或肺膿腫向胸腔擴散所致。膿胸可并發(fā)于肺炎、胸部傷口感染、胸部手術(shù)、食管破裂或腹部膿腫。

胸腔內(nèi)乳糜液積聚（乳糜胸）是由胸腔內(nèi)主要淋巴管（胸導(dǎo)管）受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管所致。

胸腔內(nèi)高膽固醇液體積聚發(fā)生于某些慢性胸腔積液，如結(jié)核病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致者。

胸腔積液的常見原因

·心力衰竭

·低蛋白血癥

·肝硬化

·肺炎

·酵母菌病

·球孢子菌病

·結(jié)核病

·組織胞漿菌病

·隱球菌病

·膈下膿腫

·類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

·胰腺炎

·肺栓塞

·腫瘤

·胸部外傷

·藥物，如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪等，以及呋喃妥英、溴隱停、硝苯呋海因、甲基芐肼

·靜脈導(dǎo)管或營養(yǎng)導(dǎo)管的安置不當(dāng)

【癥狀和診斷】

不論胸腔積液的類型和病因如何，患者最常見的癥狀是呼吸困難和胸痛。然而，多數(shù)胸腔積液可完全無癥狀。

胸部X線檢查可顯示積液，通常為診斷過程中的首選檢查。CT可更清晰地顯示肺臟、積液以及肺炎、肺膿腫或腫瘤的征象。超聲掃描有助于小量胸腔積液的定位，以便穿刺抽取。

用穿刺針抽取胸液標(biāo)本進行檢查的操作，稱為胸腔穿刺術(shù)。液體的外觀有助于確定病因，某些實驗室檢查可測定積液的化學(xué)成分和檢查胸液內(nèi)細(xì)菌和真菌。亦可進行胸液細(xì)胞計數(shù)和分類以及癌細(xì)胞檢查。

如果上述檢查不能確定胸腔積液的病因，則需進行胸膜活檢。用一活檢針，取出壁層胸膜標(biāo)本進行檢查。如果標(biāo)本太小不能作出確診，則應(yīng)通過胸部小切口采集組織標(biāo)本，稱為開放性胸膜活檢。有時需經(jīng)胸腔鏡檢查采集標(biāo)本。

有時支氣管鏡檢查對確定胸腔積液的病因有一定幫助。但盡管采用多種檢查，仍有20%患者的病因無法明確。

【治療】

少量胸腔積液患者僅需進行病因治療。大量胸腔積液，特別是出現(xiàn)呼吸困難者，需要進行胸液引流。胸液引流通?？墒购粑щy明顯緩解。一般采用胸腔穿刺術(shù)引流胸液，即以一小穿刺針（或?qū)Ч埽┎迦胄啬で灰餍匾?。盡管胸腔穿刺術(shù)常用于診斷目的，但該法一次可抽取胸液1.5L。

當(dāng)需要引流大量胸腔積液時，可經(jīng)胸壁插入胸腔引流管進行引流。穿刺點皮膚用局部麻醉劑麻醉后，經(jīng)兩肋骨之間插入一塑料管，然后將導(dǎo)管與水封引流系統(tǒng)相連，預(yù)防空氣漏入胸腔。插管后，應(yīng)進行胸部X線檢查以了解導(dǎo)管的位置。如果導(dǎo)管位置不當(dāng)或發(fā)生扭結(jié)可阻塞引流管。如果液體非常粘稠或有大量凝塊，將不易流出。

感染所致的膿液積聚（膿胸）需要靜脈給予抗生素和引流膿液。結(jié)核和球孢子菌病需要長期的抗生素治療。如果膿液過于粘稠或存在纖維分隔，引流更加困難，必須切除部分肋骨置入大的引流管。少數(shù)患者需要進行壁層胸膜的剝離。

胸膜腫瘤所致的液體積聚可因液體增長迅速而難以處理。胸腔引流和給予抗腫瘤藥物有時可預(yù)防胸液增長。對胸液不斷積聚的患者，胸膜粘連有一定幫助，即用引流管將全部胸液引流后，向胸腔內(nèi)注入胸膜粘連劑，如強力霉素溶液或滑石粉等。上述刺激物導(dǎo)致兩層胸膜相互粘連，消除了液體積聚的空間。

胸腔積血患者，均需進行胸腔引流管引流，直到出血停止。血凝塊溶解藥物，如鏈激酶和鏈球菌脫氧核糖核酸酶，可經(jīng)引流管注入。如果出血不止或積血不能充分引流，則需選擇手術(shù)治療。

乳糜胸的治療主要為修復(fù)淋巴管損傷，包括外科手術(shù)或治療導(dǎo)致淋巴管阻塞的癌腫。