《默克家庭診療手冊(cè)》 急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰腺的一種急性炎癥，其病情可輕可重，甚至能威脅生命。

正常情況下，胰腺分泌胰液經(jīng)胰管進(jìn)入十二指腸。胰液中含有消化酶和抑制因子，后者使前者處于無(wú)活性狀態(tài)。在胰液排泌進(jìn)入十二指腸的途中，胰酶被激活。胰管若發(fā)生堵塞（如膽結(jié)石嵌頓于奧迪括約肌處）則使胰液的排出停止。通常，這種堵塞是暫時(shí)的，僅引起較輕的損傷，如果這種堵塞持續(xù)下去，可遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)抑制因子的作用而激活胰腺內(nèi)聚積的酶，此激活的酶開(kāi)始消化胰腺自身的細(xì)胞，引起嚴(yán)重的炎癥。

胰腺損傷使酶滲出，并進(jìn)入血流或腹膜腔，引起腹腔內(nèi)的激惹和炎癥（腹膜炎）或其他器官的炎癥。胰腺產(chǎn)生激素，尤其是產(chǎn)生胰島素的部分通常不受損傷或影響。

大約80％的急性胰腺炎住院病例是由膽結(jié)石和酗酒引起。由膽結(jié)石引起的急性胰腺炎中，女性是男性的1.5倍；由酗酒引起的急性胰腺炎中，男性是女性的6倍。引起急性胰腺炎的膽結(jié)石可以嵌于奧迪括約肌而堵塞胰管的開(kāi)口，但大多數(shù)膽結(jié)石通過(guò)此進(jìn)入腸道。每日飲酒120ml以上并持續(xù)幾年，可以造成胰腺內(nèi)小管阻塞，最終引起急性胰腺炎。飲酒或暴飲暴食可加重急性胰腺炎的病情。還有一些其他原因也可引起急性胰腺炎。

急性胰腺炎的病因

·膽石癥

·酗酒

·藥物，如速尿和硫唑嘌呤

·流行性腮腺炎

·高脂血癥，尤其是血中甘油三酯增高

·手術(shù)或內(nèi)鏡檢查對(duì)胰腺的損傷

·胰腺的鈍傷或穿通性損傷

·胰腺癌

·胰腺供血減少，如嚴(yán)重低血壓

·遺傳性胰腺炎

【癥狀】

幾乎每一個(gè)急性胰腺炎病人都會(huì)在上中腹部，即胸骨下面出現(xiàn)劇烈的腹痛，并穿透到背部。僅極少數(shù)情況下，腹痛可首先發(fā)生于下腹部，突然發(fā)生，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到最劇烈程度，疼痛持續(xù)而劇烈，有穿透性疼痛的性質(zhì)，并持續(xù)數(shù)天。即使用大劑量麻醉劑注射，通常也不能完全緩解?？人?、活動(dòng)和深呼吸都可使疼痛加??；直立或前傾體位可使腹痛有些緩解。大多數(shù)病人有惡心和嘔吐，有些病人則僅有嚴(yán)重的干嘔。

一些病人，尤其是酗酒引起者，可能除中度腹痛外無(wú)其他癥狀。還有一些病人感到很難受，呈重病容，出汗，脈搏快（每分鐘100～140次）而弱，呼吸急促。肺部炎癥可能是呼吸加快的原因。

疾病初起時(shí)，體溫可正常，但幾小時(shí)后體溫升高到38℃～38.5℃。血壓可高可低，但在病人站立體位時(shí)，常有血壓下降，并出現(xiàn)頭暈。病情加重時(shí)，病人對(duì)其周?chē)挛锏淖⒁饬υ絹?lái)越淡漠，有的幾乎意識(shí)喪失。偶爾，病人的白眼仁（鞏膜）變?yōu)辄S色（黃疸）。

1/5的急性胰腺炎病人發(fā)生上腹部膨隆，可能是因?yàn)槲傅倪\(yùn)動(dòng)和腸內(nèi)容物停滯（稱(chēng)為胃腸麻痹）所致，或發(fā)炎腫大的胰腺將胃向前推移所致。液體也可能聚積于腹腔內(nèi)（腹水）。

在嚴(yán)重的急性胰腺炎（壞死性胰腺炎），血壓可能下降，甚至引起休克。重癥急性胰腺炎是致命性的疾病。

【診斷】

有特征性的腹痛常使醫(yī)生考慮到急性胰腺炎的可能，特別是當(dāng)病人有膽結(jié)石病史或飲酒史。檢查時(shí)，醫(yī)生常能發(fā)現(xiàn)病人腹肌緊張。聽(tīng)診腹部時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱。

一項(xiàng)單獨(dú)的血液化驗(yàn)檢查不能對(duì)急性胰腺炎作出診斷，但一些檢查能證實(shí)本病。胰腺產(chǎn)生的兩種酶，即胰淀粉酶和脂肪酶在血液中的濃度常常在起病的第1天就開(kāi)始升高，在第3～第7天恢復(fù)正常。但有時(shí)候，因?yàn)橐郧鞍l(fā)生急性胰腺炎時(shí)已使大量胰腺組織破壞而余下很少的細(xì)胞能產(chǎn)生這些酶，則血液中酶的水平不會(huì)增高。重癥急性胰腺炎病人常因胰腺或腹腔內(nèi)出血而使其血紅細(xì)胞數(shù)下降。

腹部X線(xiàn)檢查可顯示擴(kuò)張的腸袢，偶爾發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)膽結(jié)石。超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)和有時(shí)位于膽總管內(nèi)的膽結(jié)石，也可以探查到腫脹的胰腺。

計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）探查胰腺大小的改變特別有用，重癥病人和有并發(fā)癥如血壓特別低的病人應(yīng)作該檢查。因?yàn)镃T檢查的影像很清楚，它能幫助醫(yī)生作出準(zhǔn)確的診斷。

在重癥急性胰腺炎，CT檢查有助于判斷預(yù)后。如檢查結(jié)果顯示胰腺僅有輕度腫脹，則預(yù)后良好，若顯示胰腺大面積壞死，則預(yù)后不好。

通常，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（能顯示膽總管和胰管結(jié)構(gòu)的一種X線(xiàn)檢查方法）只有在懷疑胰腺炎的原因是膽總管結(jié)石時(shí)才做。檢查時(shí)，醫(yī)生將內(nèi)鏡經(jīng)病人口腔插入十二指腸，到達(dá)奧迪括約肌，然后注入造影劑，即可在X線(xiàn)下觀察，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則可用內(nèi)鏡將結(jié)石取出。

【治療】

大多數(shù)急性胰腺炎都需要住院治療。因?yàn)檫M(jìn)食和飲水會(huì)刺激胰腺產(chǎn)生更多的酶，因此即使是輕度的急性胰腺炎，病人也必須禁食任何食物和飲料，而通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)鼻插入胃管來(lái)抽吸胃液和氣體，尤其對(duì)持續(xù)惡心和嘔吐的病人更有必要。

通常，重癥急性胰腺炎病人會(huì)住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)視其生命體征（脈搏、血壓和呼吸頻率）。還常常記錄尿量，抽血檢查各種指標(biāo)，包括紅細(xì)胞壓積、血糖水平、電解質(zhì)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和酶的濃度變化等。

病人要禁飲禁食2周，有時(shí)甚至達(dá)6周，靠靜脈輸液提供營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)鼻插入的胃管持續(xù)抽吸，使胃內(nèi)保持空虛狀態(tài)。還常常經(jīng)胃管給予抗酸劑以防止?jié)儼l(fā)生。

通過(guò)靜脈輸液維持病人的血容量，并嚴(yán)密監(jiān)視其心臟功能。面罩或鼻管吸氧能增加血氧水平。若供氧仍不足，可使用呼吸機(jī)幫助呼吸。常常需要用藥物來(lái)減輕劇烈疼痛。

偶爾，在重癥急性胰腺炎的最初幾天，可能需要外科手術(shù)治療。例如，手術(shù)可以治療由外傷引起的胰腺炎，或者經(jīng)手術(shù)探查可明確診斷。有時(shí)，在發(fā)病1周以后病情惡化，仍需要手術(shù)來(lái)清除感染灶和壞死的無(wú)功能的胰腺組織。

發(fā)炎的胰腺再發(fā)生感染是很危險(xiǎn)的，特別是在發(fā)病1周以后。有時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人在其他癥狀開(kāi)始緩解后，全身情況仍惡化、發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，則懷疑病人發(fā)生了感染。血培養(yǎng)和CT掃描可作出診斷。用一細(xì)針經(jīng)皮穿刺可抽取胰腺感染物標(biāo)本用于檢查。感染需要用抗生素和外科手術(shù)治療。

有時(shí)，胰腺內(nèi)可形成假性囊腫，其內(nèi)充滿(mǎn)了胰酶、液體和組織碎片，擴(kuò)張得像一個(gè)氣球。如果假性囊腫長(zhǎng)大并引起疼痛或其他癥狀，則需要作減壓治療。如果假性囊腫迅速長(zhǎng)大、感染、出血或?qū)⒁屏眩瑒t需進(jìn)行緊急減壓治療。根據(jù)假性囊腫的部位，可采用經(jīng)皮膚針刺抽吸幾周或外科手術(shù)治療來(lái)減壓。

若急性胰腺炎是由膽結(jié)石引起，其治療取決于疾病的嚴(yán)重性。如果胰腺炎是輕度的，可在癥狀緩解之后再切除膽囊。如果膽結(jié)石引起了重癥胰腺炎則需作內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。手術(shù)包括切除膽囊和清理膽總管。對(duì)伴有其他疾病的老年人，常首選內(nèi)鏡治療，但如果內(nèi)鏡治療失敗，仍需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。