《默克家庭診療手冊》 肉毒中毒

肉毒中毒是由肉毒梭狀芽胞桿菌毒素引起的一種致命性中毒，是一種不常見的疾病。

這些毒素是已知的最強(qiáng)毒素，能嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)和肌肉（因?yàn)樗鼈兡芤鹕窠?jīng)損害，因此，稱之為神經(jīng)毒素）。醫(yī)學(xué)上，肉毒中毒可分為食物、傷口或嬰兒肉毒中毒。正如這些名稱所示，食物肉毒中毒是由于攝入污染的食物所引起，傷口肉毒中毒則由傷口污染所致。嬰兒肉毒中毒也是由于攝入污染食物而引起，發(fā)生在嬰兒。

【病因】

肉毒梭狀芽胞桿菌能形成芽胞。芽胞如像種子，能以休眠狀態(tài)存活許多年，而且有很強(qiáng)的自身保護(hù)能力免受破壞。當(dāng)各種條件包括濕度、營養(yǎng)和氧氣等具備時(shí)，芽胞開始生長并產(chǎn)生毒素。肉毒梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的一些毒素是高毒性的蛋白質(zhì)，能抵抗人類腸道的酶免受破壞。

當(dāng)污染食物被食入后，其中的毒素經(jīng)消化系統(tǒng)進(jìn)入人體，引起食物肉毒中毒。工業(yè)化生產(chǎn)的商品食物引起的中毒占發(fā)病人數(shù)的10％，而家庭自制食物才是肉毒中毒的最常見原因。最常見的污染食物是蔬菜、魚、水果和調(diào)味品，牛肉、奶制品、豬肉、家禽肉和其他食物也都能引起食物肉毒中毒。

當(dāng)傷口被肉毒梭狀芽胞桿菌污染時(shí)，可發(fā)生傷口肉毒中毒。細(xì)菌在傷口內(nèi)產(chǎn)生毒素，進(jìn)而吸收入血引起癥狀。

嬰兒肉毒中毒最常發(fā)生于2～3個(gè)月嬰兒。這與食物肉毒中毒不同，它不是因?yàn)閶雰核M(jìn)食物已含有這種毒素，而是因?yàn)樗麄兪橙肓撕屑?xì)菌芽胞的食物，芽胞在嬰兒腸道內(nèi)繁殖并產(chǎn)生毒素。食物被芽胞污染的原因還未弄清楚，但已發(fā)現(xiàn)一些病例是與食入被污染的蜂蜜有關(guān)。因?yàn)槿舛舅鬆钛堪麠U菌通常在一般環(huán)境中也存在，所以許多病人可能就是攝入了少量灰塵或土壤泥沙發(fā)病。

【癥狀】

雖然一些病人可在毒素進(jìn)入身體后4小時(shí)內(nèi)或8天以后才發(fā)病，但一般說來，癥狀在毒素進(jìn)入體內(nèi)18～36小時(shí)內(nèi)急性發(fā)生。進(jìn)入體內(nèi)的毒素越多則發(fā)病越快。通常，進(jìn)食污染食物后24小時(shí)內(nèi)起病，則提示其中毒程度嚴(yán)重。

初期癥狀常常有口干、復(fù)視、眼瞼下垂以及不能看清附近物體。檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)雙眼瞳孔不能隨曝光而正常收縮，甚至完全不收縮。在一些病人，首發(fā)癥狀也可以是惡心、嘔吐、胃痛和腹瀉。另一些病人，尤其是傷口肉毒中毒，可以完全沒有這些胃腸道癥狀。

病人說話和吞咽困難。吞咽困難可使食物吸入肺而引起吸入性肺炎（見第41節(jié)）。當(dāng)損害逐漸向身體下部分發(fā)展時(shí)，雙上肢和雙下肢肌肉以及呼吸肌都會(huì)進(jìn)行性地變得無力。雖然感覺仍然存在，但支配肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)已受到損害而失去功能。盡管病重，病人的神志通常是清楚的。

大約2/3肉毒中毒的嬰幼兒中，首發(fā)癥狀是便秘，然后出現(xiàn)面部和頭部的神經(jīng)肌肉癱瘓，最后累及雙上肢、雙下肢和呼吸肌。一側(cè)肢體的神經(jīng)損害可能重于另一側(cè)。癥狀可以從輕微的昏睡和喂養(yǎng)時(shí)間延長到嚴(yán)重的肌肉張力下降，甚至呼吸肌調(diào)節(jié)功能喪失。

【診斷】

雖然食物肉毒中毒時(shí)，神經(jīng)肌肉損害的特征性表現(xiàn)可提示這一診斷，但也常常把這些癥狀錯(cuò)誤地判斷為更常見的引起癱瘓的其他疾病，如腦卒中。如果發(fā)現(xiàn)可疑食物，可以提供肉毒中毒的線索。如果兩人或更多的人在同一地點(diǎn)進(jìn)食了相同食物后發(fā)病，出現(xiàn)肉毒中毒的癥狀，則診斷比較容易。通常實(shí)驗(yàn)室檢查病人血液，發(fā)現(xiàn)了該毒素或大便標(biāo)本培養(yǎng)出肉毒桿菌，則可以確定診斷。在可疑的食物中也可檢查出這種毒素的存在。肌電圖檢查（一種能了解和分析肌肉電活動(dòng)的檢查）（見第60節(jié)）對大多數(shù)病人可顯示出肌肉接受刺激后的不正常收縮，但并非所有病人都有此檢查結(jié)果。

在病人血液中查出肉毒毒素，或在傷口的組織標(biāo)本培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)肉毒桿菌，即可確診傷口肉毒中毒。

在嬰兒糞便標(biāo)本中檢查出肉毒桿菌或其毒素，即可診斷為嬰兒肉毒中毒。

【預(yù)防和治療】

肉毒桿菌芽胞對熱具有強(qiáng)大的抵抗力，煮沸數(shù)小時(shí)仍可存活，但肉毒毒素可因加熱而被破壞，因此，加熱食物至80℃30分鐘可預(yù)防食物肉毒中毒。在進(jìn)食前加熱烹調(diào)食物幾乎可以完全預(yù)防肉毒中毒，但如果烹調(diào)后放置過久或烹調(diào)加熱不足仍可引起肉毒中毒。肉毒桿菌在普通電冰箱內(nèi)的溫度即3℃的低溫時(shí)仍可產(chǎn)生一些毒素。

工業(yè)化生產(chǎn)和家庭制作的食品都應(yīng)在進(jìn)食前經(jīng)足夠的高溫加熱處理，這是預(yù)防肉毒中毒的基本措施。有任何腐爛跡象的罐頭食品都可能是致命的，應(yīng)該丟棄。因?yàn)槿舛緱U菌芽胞可存在于蜂蜜內(nèi)，因此，小于1歲的嬰兒不應(yīng)該喂養(yǎng)蜂蜜。

即使小量的毒素經(jīng)口腔攝入、經(jīng)肺吸入或經(jīng)眼或破損的皮膚吸收入體內(nèi)，都可引起嚴(yán)重的中毒。因此，任何有污染的食物都應(yīng)丟棄，還應(yīng)避免皮膚接觸毒素，或在接觸這些食物后立即洗手。

對可疑肉毒中毒的病人應(yīng)立即送往醫(yī)院。雖然實(shí)驗(yàn)室結(jié)果能確立診斷，但是，常常還等不到實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來就應(yīng)該及時(shí)治療搶救。為防止身體可能繼續(xù)吸收毒素，可通過誘導(dǎo)病人嘔吐、插入胃管洗胃等方法減少胃內(nèi)毒素吸收，給予瀉藥使病人加快腸內(nèi)容物的排泄。

肉毒中毒最危險(xiǎn)的問題是呼吸停止，所以應(yīng)定時(shí)檢測病人的生命體征（脈搏、呼吸頻率、血壓和體溫）。如果病人出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，可安裝臨時(shí)呼吸機(jī)幫助呼吸。重癥監(jiān)護(hù)病房的搶救治療使肉毒中毒的病死率從20世紀(jì)早期的70％降至現(xiàn)在的10％以下。靜脈輸液也是需要的。

雖然肉毒桿菌抗毒素不能停止病變損害，但它可以減慢或停止軀體和精神方面的進(jìn)一步損害，使機(jī)體在數(shù)月后逐漸自行恢復(fù)。因此，在診斷肉毒中毒后，應(yīng)盡早使用抗毒素。若能在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)給予抗毒素，會(huì)取得較好的治療效果。目前認(rèn)為對嬰兒肉毒中毒者最好不用抗毒素，因?yàn)榭苟舅貙@種肉毒中毒的療效還正在研究之中。