《默克家庭診療手冊》 成年肥胖癥

在美國肥胖癥不斷增加，最近10年內(nèi)，已增至33％，有31％的男性和35％的女性屬于肥胖，流行情況隨年齡和種族不同而異。肥胖的老年人大約是肥胖年輕人的兩倍；黑人和白人男性肥胖癥的發(fā)病率大體相同；西班牙男性肥胖發(fā)生率稍高于白人與黑人男性；而黑人和西班牙女性比白人女性就高得多。例如，大約60％的黑人中年婦女都屬肥胖，相比之下白人婦女只有33％。

【病因】

肥胖癥是因身體攝入的熱量超過消耗的熱量引起。遺傳和環(huán)境因素也對體重有影響，但它們究竟如何相互作用決定人的體重尚不清楚。有一種解釋是體重的調(diào)節(jié)水平是根據(jù)一"調(diào)節(jié)點(diǎn)"的范圍來決定的，就像是一個(gè)恒溫器設(shè)定溫度一樣。如果設(shè)定的調(diào)節(jié)點(diǎn)高于正常就能解釋為什么某些人會(huì)肥胖，為什么減肥后很難保持。

遺傳因素最近研究提出：按平均來說，遺傳對體重的影響約占33％，但對某些人來說影響可能大于或小于33％。

社會(huì)因素這種因素對肥胖有很重要的影響，特別是婦女。在美國，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的婦女，肥胖發(fā)生率是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高婦女的兩倍。為什么社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對婦女體重有如此強(qiáng)烈的影響，現(xiàn)在還不完全清楚，但推崇減肥的風(fēng)氣確實(shí)是隨社會(huì)地位升高而增加。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的婦女有時(shí)間和財(cái)力講究飲食和鍛煉身體，使自己能符合這些社會(huì)時(shí)尚。

心理因素曾經(jīng)認(rèn)為情緒失調(diào)是引起肥胖的重要原因，現(xiàn)在認(rèn)為這是對肥胖人偏見和歧視的一種反應(yīng)。一種類型的心理障礙是自慚形穢，在很多年輕肥胖女性中是一個(gè)嚴(yán)重問題。導(dǎo)致她們在社會(huì)交往中非常自卑和不自在。

貪食癥（見第86節(jié)）和夜食綜合征，兩種異常進(jìn)食習(xí)慣影響肥胖，常因緊張和情緒紊亂誘發(fā)。貪食癥除在大量進(jìn)食后不自行誘發(fā)嘔吐外，與神經(jīng)性食欲過盛相似。因此攝入的熱量更多。夜食綜合征包括早上厭食，晚上食欲亢進(jìn)、興奮、失眠。

生長因素脂肪細(xì)胞的數(shù)量或體積增加或體積和數(shù)量都增加，導(dǎo)致身體貯存的脂肪量增多。肥胖人，特別是在兒童時(shí)已經(jīng)開始肥胖的人，脂肪細(xì)胞的數(shù)量可能比正常體重的人多4倍，由于細(xì)胞數(shù)量無法減少，減輕重量只能減少每個(gè)細(xì)胞的脂肪含量。

體力活動(dòng)體力活動(dòng)減少可能是富裕社會(huì)中肥胖人增多的主要原因之一。在美國，盡管現(xiàn)在每日平均消耗熱量比1900年時(shí)減少了10％，但肥胖癥發(fā)生率比那時(shí)多兩倍。經(jīng)常坐著的人需要的熱量較少。體力活動(dòng)增加，體重正常的人可能會(huì)增加攝入量，而肥胖人的攝入量不一定增加。

激素 少見的是因內(nèi)分泌障礙導(dǎo)致肥胖癥。

腦損傷 很少見，大腦損傷，特別是下丘腦損傷，可引起肥胖癥。

藥物 一些常用藥物能引起體重增加。包括皮質(zhì)類固醇類藥物，如強(qiáng)的松，抗抑郁劑，以及很多用于治療精神疾患的藥物。

【癥狀】

在膈下和胸壁中堆積的過多脂肪組織壓迫肺，即使活動(dòng)量很小，也會(huì)引起呼吸困難和氣促。呼吸困難可能嚴(yán)重干擾睡眠，引起短暫的呼吸暫停（睡眠窒息），導(dǎo)致白天嗜睡和其他并發(fā)癥（見第64節(jié)）。

肥胖癥可引起各種支重方面的問題，包括下背疼痛，骨關(guān)節(jié)炎加重，特別是髖部、膝和踝。皮膚病很常見。肥胖人身體表面積與體重相比相對較小，不能有效排出身體熱量。因此，出汗比瘦人多。常見足踝部水腫。

【并發(fā)癥】

肥胖增加了許多疾病的發(fā)生和死亡以及外傷和意外事故的危險(xiǎn)。并且這些危險(xiǎn)隨肥胖癥增加而增加，危險(xiǎn)性也受脂肪堆積位置影響。男性脂肪多堆積在腹部（腹部肥胖癥），女性脂肪多堆積在大腿和臀部（下體肥胖癥）。腹部肥胖與冠狀動(dòng)脈疾病高危因素密切相關(guān)，也與它的3種主要危險(xiǎn)因素：高血壓、成年型糖尿病和高血酯水平緊密相關(guān)。為什么腹部肥胖癥會(huì)增加這些危險(xiǎn)因素，目前還不清楚。但減肥卻能使腹部肥胖癥患者的這些危險(xiǎn)顯著減少。大多數(shù)高血壓患者體重減輕后，血壓都有降低。降低體重可使一半以上的成年糖尿病患者停止使用胰島素或其他藥物治療。

某些癌癥在肥胖人中更常見。包括女性的乳腺癌、子宮癌和卵巢癌，男性的結(jié)腸癌、直腸癌和前列腺癌。肥胖人的月經(jīng)病發(fā)生率較高，發(fā)生膽囊疾病是一般人的3倍。

【診斷和治療】

測量身高、體重，自己就能了解肥胖的程度，但通常是把這些測量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成體重指數(shù)即體重（kg）除以身高（m2）的值。這個(gè)指數(shù)值高于27表明有輕度肥胖癥，指數(shù)值為30或30以上表明需要治療。

奇怪的是，下體肥胖癥損害健康的危險(xiǎn)性很小，但患這種肥胖癥的婦女尋求治療的人數(shù)是男性的8倍。如果不治療，肥胖癥可能加重，但治療的遠(yuǎn)期效果又令人失望。盡管在幫助人們減肥方面已有了相當(dāng)大的進(jìn)展，但常常在3年內(nèi)又恢復(fù)到原來體重。至今尚未發(fā)現(xiàn)減肥后又恢復(fù)體重（又稱為體重循環(huán)），會(huì)引起重要健康問題。因此，不應(yīng)干涉肥胖人的減肥愿望。

為了減肥，肥胖人攝入的熱量應(yīng)該少于他們消耗的熱量。達(dá)到這個(gè)目的有三個(gè)途徑：自助式，他們自己或有相同愿望的一組人，按照書本或其他有關(guān)資料進(jìn)行；由非專業(yè)保健人員提供非臨床減肥計(jì)劃；臨床減肥計(jì)劃由專業(yè)保健人員提供。

大多數(shù)體重控制計(jì)劃都建立在改變行為方式的基礎(chǔ)上。減肥食譜遠(yuǎn)不如徹底改變飲食和鍛煉的習(xí)慣重要。規(guī)范的減肥計(jì)劃指導(dǎo)人們?nèi)绾伟踩⒑侠?、逐步地改變飲食?xí)慣，增加復(fù)合碳水化合物（水果、蔬菜、面包等）攝入，減少脂肪的攝入。輕度肥胖的人只需限制一定的熱量和減少脂肪攝入。

中度肥胖又想較快減肥的人，可以用每天攝入熱量800kcal或更低的飲食療法。在有醫(yī)療監(jiān)護(hù)的情況下，這種療法是安全的。然而，這些食物昂貴，停食這些食物后容易恢復(fù)體重，使用這種療法的熱情已在下降。

藥物減肥日益增加。一般說來，這類藥物在6個(gè)月內(nèi)，可使體重減輕約10％，只要繼續(xù)服藥，可以維持這一體重。但停藥后，很快又恢復(fù)到原來的體重。

重度肥胖癥的很多嚴(yán)重并發(fā)癥使治療變得尤為重要。外科手術(shù)是一種治療選擇。通過手術(shù)使胃容量減小，從而在一段時(shí)間內(nèi)減少進(jìn)食量，使體重大大減輕，通常大約可減少超重體重的一半（30～60kg）。開始體重減輕很快，兩年后逐漸變慢，常常能保持下去。這種治療能緩解并發(fā)癥，并改善患者的情緒、自尊、形象、活動(dòng)能力和工作能力以及人際關(guān)系。

重度肥胖癥手術(shù)治療的術(shù)式應(yīng)只限定于特定

類型，并已有病例證實(shí)這種手術(shù)確實(shí)安全、有效。通常這類手術(shù)要求高危病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)低于10％以下，死亡率應(yīng)低于1％。