《默克家庭診療手冊(cè)》 妊娠期的危險(xiǎn)因素

暴露于致畸因素（能使胎兒發(fā)生出生缺陷的因素），如放射線、某些化學(xué)物質(zhì)、藥物、感染性疾病或與妊娠有關(guān)的并發(fā)癥等，在有些情況下，可能增加妊娠的危險(xiǎn)性。

藥物和感染

妊娠期服用某些藥物會(huì)影響胎兒，產(chǎn)生出生缺陷，如酒精、苯妥英、抗葉酸藥物（如氨苯蝶啶、三甲氧芐氨嘧啶）、碳酸鋰、鏈霉素、四環(huán)素、反應(yīng)停和華法林等（見第247節(jié)）。能引起出生缺陷的感染包括：單純性皰疹、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、風(fēng)疹、水痘、梅毒、李斯特菌病、弓形體以及柯薩奇病毒或巨細(xì)胞病毒感染。在妊娠早期要了解孕婦是否服用過上述的任何一種藥物，或患過上述任何一種感染。特別要注意吸煙和飲酒的情況。妊娠期吸煙、飲酒和吸毒都可以影響胎兒的健康和發(fā)育。

吸煙 在美國是妊娠婦女最常見的嗜好，盡管公共輿論大力宣傳吸煙對(duì)健康的危害，但20年來成年婦女吸煙或與吸煙者生活在一起的比例僅稍有下降，而大量吸煙婦女的比例反而在增加。未成年女孩吸煙的比例增加尤為明顯，并已超過同齡男孩。

盡管吸煙對(duì)孕婦和胎兒都有害，但僅有20％的吸煙孕婦在孕期停止吸煙。孕期吸煙最常見的危害是影響新生兒出生的體重，孕期吸煙越多，新生兒體重越輕。這種危害似乎對(duì)年齡較大的吸煙者更大，出生的新生兒體重更輕、身長更短。孕期吸煙者發(fā)生胎盤并發(fā)癥、胎膜早破、早產(chǎn)和宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)增加。不吸煙的孕婦應(yīng)避免被動(dòng)吸煙，因?yàn)闊熿F對(duì)胎兒同樣有害。

吸煙者出生有心臟、腦和面部出生缺陷兒的危險(xiǎn)比不吸煙者更大。孕婦吸煙可增加?jì)雰衡谰C合征發(fā)生率。此外，所分娩的新生兒瘦弱、生長發(fā)育較差、營養(yǎng)不良，智力和行為都可能受到影響。這些危害由一氧化碳引起，一氧化碳可減少供給胎兒的氧氣，而且尼古丁可以刺激釋放激素使胎盤和子宮血管收縮而減少胎兒的血液供給。

飲酒 已知孕期飲酒可以導(dǎo)致出生缺陷。胎兒酒精綜合征是孕期飲酒危害的主要表現(xiàn)之一。在活嬰中約占2.2/1000，綜合征包括：出生前和出生后生長發(fā)育遲緩；面部缺陷；小頭和行為發(fā)育異常。另外，酒精綜合征是精神發(fā)育不全最常見的因素（見第252節(jié)）。酒精的影響面很廣，從流產(chǎn)到孩子嚴(yán)重的行為異常，如孤僻、注意力不集中等。即使出生時(shí)沒有觀察到新生兒有明顯的出生缺陷，仍然可能發(fā)生這些問題。

孕婦在妊娠期任何時(shí)候飲酒，特別是酗酒，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性幾乎是通常的兩倍。飲酒孕婦的胎兒，出生體重低于正常，出生時(shí)平均體重大約為2000g，而正常應(yīng)為3000g左右。

吸毒和成癮 孕婦中吸毒的越來越多。美國的吸毒者大約在500萬以上，其中許多都是生育年齡的婦女，習(xí)慣用大麻和可卡因。

色譜法用來檢查婦女尿中的海洛因、嗎啡、苯丙胺、巴比妥、可待因、可卡因、大麻、美沙酮或酚塞嗪等毒品，其靈敏度很高。注射毒品最大危險(xiǎn)是導(dǎo)致貧血、血液感染、心內(nèi)膜炎、皮膚膿腫、肝炎、靜脈炎、肺炎、破傷風(fēng)和性傳播疾病，包括艾滋病。大約75％艾滋病嬰兒的母親注射毒品或賣淫。這些嬰兒也有感染上其他性傳播疾病的危險(xiǎn)，有出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩或發(fā)生早產(chǎn)的可能。

大約有14％的孕婦不同程度的使用過大麻，大麻的主要成分四氫大麻酚（THC）可以通過胎盤影響胎兒。雖然沒有特別的跡象表明大麻引起出生缺陷或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩，但一些研究認(rèn)為過量使用與孩子的行為異常有關(guān)。

妊娠期濫用可卡因?qū)υ袐D和胎兒都可引起嚴(yán)重后果。使用可卡因的人有很多同時(shí)也使用其他毒品，使問題更加復(fù)雜嚴(yán)重。可卡因可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到局部麻醉和收縮血管的作用。血管收縮可以減少胎盤供血以致胎兒得不到足夠的氧。胎兒血氧供給減少，影響胎兒各種器官的生長發(fā)育，嚴(yán)重的可引起骨骼畸形和局部腸管狹窄?？煽ㄒ?qū)⒆由窠?jīng)系統(tǒng)和行為的影響包括：多動(dòng)、亢奮、不能控制的震顫和明顯的學(xué)習(xí)障礙。這些影響可持續(xù)5年或更長時(shí)間（見第252節(jié)）。如果某孕婦突然出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或胎盤早剝出血或不明原因的死產(chǎn)，應(yīng)該進(jìn)行尿液可卡因檢查。在整個(gè)孕期使用可卡因的婦女，大約有31％發(fā)生早產(chǎn)；19％的胎兒發(fā)育遲緩；15％發(fā)生胎盤早剝。如果孕婦在妊娠頭3個(gè)月以后就停止使用可卡因，發(fā)生早產(chǎn)、胎盤早剝的危險(xiǎn)性仍然增加，但胎兒的生長發(fā)育可能正常。

母親疾病

如果孕婦在妊娠期才首次診斷為高血壓，很難確定這種高血壓是妊娠引起的或是其他原因引起的。妊娠期高血壓治療是一個(gè)困難的問題：對(duì)孕婦有利的治療方案，可能對(duì)胎兒又有潛在的危險(xiǎn)。妊娠晚期高血壓可能提示母親和胎兒受到嚴(yán)重威脅，必須立即進(jìn)行治療。

如果孕婦過去有膀胱感染史，在孕早期應(yīng)進(jìn)行尿液檢查。如果尿中查出細(xì)菌，可用抗生素（見第247節(jié)）預(yù)防腎臟感染。腎臟感染與早產(chǎn)、胎膜早破有關(guān)。

妊娠期陰道細(xì)菌感染也可引起早產(chǎn)和胎膜早破。用抗生素治療感染可減少這類問題。

在妊娠前三個(gè)月某一疾病引起發(fā)燒（體溫在39.5℃以上）會(huì)增加流產(chǎn)和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的危險(xiǎn)。妊娠晚期，發(fā)燒可能引起早產(chǎn)。

妊娠期，急診外科手術(shù)有增加早產(chǎn)的危險(xiǎn)。在妊娠期有些疾病，如闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻等的診斷更困難，因?yàn)槿焉锔淖兞烁共科鞴俚恼Ｎ恢?，可能?huì)延誤診斷，使病情加重，增加了死亡的危險(xiǎn)。

妊娠并發(fā)癥

Rh血型不合：孕婦和胎兒可能有血型不配合。最常見的是Rh血型不合。Rh血型不合可導(dǎo)致新生兒溶血。這種疾病發(fā)生在孕婦為Rh陰性血型，丈夫?yàn)镽h陽性血型，胎兒為Rh陽性血型時(shí)，這時(shí)孕婦可產(chǎn)生抗胎兒血的抗體。如果孕前了解孕婦是Rh陰性血型，應(yīng)該每兩個(gè)月測定一次母血中抗胎兒血的抗體。如果胎兒血型為Rh陽性，在分娩發(fā)作開始出血以后；羊膜囊穿刺術(shù)或絨毛取樣術(shù)后以及分娩后72小時(shí)內(nèi)，孕婦和胎兒的血均有可能混合，可以增加產(chǎn)生抗體的危險(xiǎn)。在以上這些情況發(fā)生時(shí)，或在妊娠的第28周，可給孕婦注射Rh0（D）免疫球蛋白與抗體結(jié)合，因而破壞這些抗體。

出血：妊娠最后三個(gè)月出血的常見原因是胎盤附著位置異常，胎盤早剝以及陰道或?qū)m頸疾病，如感染。所有在這段時(shí)間發(fā)生出血的孕婦都有胎兒死亡、大出血和產(chǎn)時(shí)死亡的危險(xiǎn)。超聲掃描、宮頸檢查和巴氏陰道細(xì)胞涂片檢查有助于明確出血的原因。

羊水異常：羊水過多使羊膜和子宮都過度擴(kuò)張，壓迫孕婦的橫膈膜，可以引起孕婦呼吸困難和發(fā)生早產(chǎn)。羊水過多常出現(xiàn)在糖尿病未被控制、多胎妊娠、母兒血型不合或胎兒畸形，如胎兒食管閉鎖或神經(jīng)管缺陷的孕婦。有一半左右的原因尚不清楚。羊水過少可能是胎兒泌尿道先天畸形、胎兒生長發(fā)育遲緩或胎兒死亡。

早產(chǎn)：子宮或子宮頸的結(jié)構(gòu)異常和功能不全、出血、精神緊張、多胎妊娠或子宮曾經(jīng)有過外科手術(shù)均有可能發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)也常常發(fā)生在胎位異常，如臀位、胎盤早剝、妊娠高血壓、羊水過多、肺炎、腎臟感染和闌尾炎等。大約30％的早產(chǎn)孕婦有子宮腔內(nèi)的感染，即使胎膜未破。使用抗生素是否對(duì)早產(chǎn)孕婦有益，目前還不清楚。

多胎妊娠：凡子宮內(nèi)有一個(gè)以上的胎兒稱為多胎妊娠。多胎妊娠增加了胎兒出生缺陷的危險(xiǎn)性，也常帶來一些產(chǎn)科問題。

過期妊娠：妊娠持續(xù)到42周以后，稱為過期妊娠。過期妊娠的胎兒死亡率是正常妊娠的三倍。常用胎兒心電監(jiān)測儀和超聲掃描對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

危妊娠評(píng)分

10分或10分以上為高危妊娠危險(xiǎn)因素記分危險(xiǎn)因素記分妊娠前妊娠前母親因素年齡35歲及以上或15歲及以下5中度心臟病5體重小于45kg或大于90kg5甲狀腺疾病5以前妊娠結(jié)局死產(chǎn)10結(jié)核病史5新生兒死亡10肺部疾?。ㄈ缦?早產(chǎn)10梅毒或人類免疫缺陷病毒檢驗(yàn)結(jié)果陽性5小于孕齡兒10膀胱感染史1胎兒因溶血性疾病輸血10糖尿病家族史1過期妊娠（超過42周）10妊娠期習(xí)慣性流產(chǎn)5藥物和感染用藥和飲酒5巨大兒（4.5kg以上)5病毒性疾病，如風(fēng)疹56次或6次以上足月妊娠5嚴(yán)重流感5子癇5吸煙1剖宮產(chǎn)史5妊娠合并癥中度或重度先兆子癇10母親癲癇或腦性癱瘓先兆子癇史(高血壓、蛋白尿、水腫）1輕度先兆子癇腎臟感染55出生缺陷兒史1妊娠糖尿病5結(jié)構(gòu)異常雙子宮510嚴(yán)重貧血5子宮頸功能不全10膀胱感染1小骨盆5輕度貧血妊娠并發(fā)癥1母親疾病長期（慢性）高血壓10母親：胎盤位置異常（前置胎盤）10中到重度腎臟疾病10胎盤早剝10嚴(yán)重心臟病10羊水過多或過少10胰島素依賴型糖尿病10胎盤感染10鐮形細(xì)胞疾病10子宮破裂10巴氏細(xì)胞涂片結(jié)果異常10過期妊娠（42周及以后）10

高危妊娠評(píng)分(續(xù)表)

危險(xiǎn)因素記分妊娠期Rh 胎血致敏陰道點(diǎn)滴出血55早產(chǎn)5胎膜早破12小時(shí)以上宮頸停止擴(kuò)張55產(chǎn)程超過20小時(shí)5宮口開全超過2小時(shí)5急產(chǎn)(產(chǎn)程少于3小時(shí))5剖宮產(chǎn)5藥物引產(chǎn)5選擇性引產(chǎn)1胎兒:羊水胎糞污染(暗綠色)10先露異常(如臀位)臀位分娩(需要助產(chǎn))1010多胎妊娠(特別是三胎及以上)10胎兒心率過緩或過快臍帶位于胎兒前面(臍帶先露)1010胎兒出生時(shí)體重小于2500g10羊水胎糞污染(淡綠色)5需要產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)5臀位分娩(不需要或部分需要助產(chǎn))5使用全身麻醉5