《默克家庭診療手冊(cè)》 腦外傷

在兒童，腦外傷和腦外傷并發(fā)癥在外傷性死亡中占有較高的百分比。嚴(yán)重的腦外傷也可以嚴(yán)重地?fù)p害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響兒童的身體、智力和情感的發(fā)育，而造成終身的殘廢。然而，大部分腦外傷是輕微的。腦外傷在1歲以下的兒童和15歲以上的青少年是很常見的。男孩經(jīng)常比女孩多。嚴(yán)重的腦外傷通常由機(jī)動(dòng)車和自行車事故引起。輕微的腦外傷主要由跌倒引起。因?yàn)槿魏文X外傷都潛藏著危險(xiǎn)，對(duì)每一個(gè)腦外傷兒童都應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)檢查。

【癥狀】

輕微的腦外傷可引起嘔吐、面色蒼白、易激惹或嗜睡，沒有意識(shí)喪失或任何直接的神經(jīng)系統(tǒng)體征。如果癥狀持續(xù)6小時(shí)以上或繼續(xù)惡化，不管外傷是否嚴(yán)重，醫(yī)生都應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估并作進(jìn)一步檢查。

腦震蕩是頭部外傷之后立即發(fā)生的神經(jīng)功能障礙和意識(shí)喪失。應(yīng)該立即評(píng)估，因?yàn)檫@種神經(jīng)功能障礙和意識(shí)喪失時(shí)間短暫。兒童往往不能回憶外傷本身或事故前瞬間的事情，但常沒有其他腦損傷的癥狀。

腦外傷可引起腦挫裂傷、腦組織的撕裂傷或腦周圍的血管破裂，導(dǎo)致顱內(nèi)出血和腦水腫。比較常見的腦損害是彌漫（分布廣泛的）的腦細(xì)胞的損傷。彌漫性腦損傷導(dǎo)致腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓逐漸升高。結(jié)果，兒童可能喪失肌力或感覺，逐漸嗜睡或昏迷。這些癥狀暗示有嚴(yán)重的腦損傷，很可能導(dǎo)致永久性腦損害和難以恢復(fù)。腦水腫繼續(xù)惡化，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，結(jié)果使未受累組織被壓向相反方向的顱骨，造成永久性損害或死亡。腦水腫的危險(xiǎn)結(jié)果通常出現(xiàn)在外傷之后的最初48～72小時(shí)。

如果發(fā)生顱骨骨折，大腦損害可能更嚴(yán)重。然而，經(jīng)常出現(xiàn)有腦損傷而沒有顱骨骨折，以及經(jīng)常出現(xiàn)有顱骨骨折而沒有腦損傷。骨折發(fā)生在顱后或顱底（底部）通常顯示了碰撞的嚴(yán)重程度，因?yàn)轱B骨的這部分是相當(dāng)厚的。X線片檢查或CT通常不能發(fā)現(xiàn)顱底骨折。然而，下面的癥狀暗示了這種骨折的類型：

·腦脊液（保護(hù)腦組織的清澈液體）從鼻孔或耳道流出；

·如果耳膜破裂血液積聚在中耳后或從耳道出血；

·耳后淤血或眼周圍淤血（熊貓眼）；

·血液積聚在顱竇里（僅僅能在X線片上看見）。

在嬰兒，腦膜可能從顱骨骨折縫突出和骨折處變凹陷，形成一個(gè)充滿液體的囊袋稱為生長(zhǎng)性骨折。囊袋持續(xù)超過3～6周，可證明存在顱骨骨折。

在凹陷性顱骨骨折，一個(gè)或更多的顱骨碎片向里壓迫在腦實(shí)質(zhì)上，結(jié)果導(dǎo)致的腦挫裂傷可引起癲癇發(fā)作。

癲癇發(fā)作在5歲以上的孩子大約占5％，而5歲以下的兒童嚴(yán)重顱腦損傷后，10％第一周之內(nèi)有嚴(yán)重的腦損傷癥狀出現(xiàn)。癲癇發(fā)作開始不久出現(xiàn)的腦損傷與那些頭7天或更長(zhǎng)時(shí)間之后出現(xiàn)的腦損傷比較，很少進(jìn)入慢性期。

在兒童，嚴(yán)重的但相對(duì)少見的腦損傷并發(fā)癥，是腦周圍組織的腦膜或腦組織本身的出血。硬膜外血腫指血液聚集在顱骨和硬腦膜之間，可壓迫大腦。它是由緊貼顱骨的動(dòng)脈和靜脈受損所引起的。在成人，硬膜外血腫的癥狀有最初的意識(shí)喪失；緊接著是被稱為中間清醒期的意識(shí)的恢復(fù)；然后對(duì)腦組織壓迫的癥狀惡化，出現(xiàn)嗜睡、感覺或肌力的喪失。在幼兒，硬膜外血腫可沒有中間清醒期，但卻因?qū)Υ竽X組織的壓力越來越高的緣故，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)意識(shí)進(jìn)行性喪失。

在硬膜下血腫，血液聚集在硬腦膜之下，通常合并腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷。嗜睡到意識(shí)不清、感覺或肌力的喪失，以及很快產(chǎn)生動(dòng)作異常包括癲癇發(fā)作。盡管當(dāng)腦損傷輕微時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀偶爾也發(fā)展較為緩慢。出血可發(fā)生在大腦室（室內(nèi)出血）、腦組織內(nèi)（腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血）或蛛網(wǎng)膜內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下出血）。這些出血的類型是非常嚴(yán)重的腦損傷的征兆，與長(zhǎng)期的腦損傷有關(guān)。

【診斷】

在評(píng)價(jià)腦損傷患兒時(shí)，醫(yī)生認(rèn)為發(fā)生損傷的形式與產(chǎn)生的癥狀一樣重要，應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查。應(yīng)特別注意意識(shí)情況、感覺和運(yùn)動(dòng)能力，所有異常動(dòng)作和反射，眼、耳、脈搏、血壓以及呼吸頻率。瞳孔的大小和瞳孔對(duì)光反射也十分重要。利用眼底鏡對(duì)眼底進(jìn)行檢查，以了解顱內(nèi)壓力是否增高。有眼球震動(dòng)的嬰兒（嬰兒震動(dòng)綜合征、震動(dòng)沖擊綜合征）經(jīng)常發(fā)生眼底出血（視網(wǎng)膜出血）。如果明顯存在腦外傷，頭部CT掃描是最常規(guī)使用的檢查手段；如果存在一個(gè)沒有腦損傷的凹陷性顱骨骨折，可進(jìn)行顱骨X線檢查。

【治療】

大部分輕微頭部損傷的兒童都可以回家，并且父母應(yīng)按醫(yī)囑觀察孩子頑固的嘔吐或嗜睡加深的情況。假如孩子回家是晚上，讓孩子在夜晚處于醒覺狀態(tài)是不必要的；父母只需定時(shí)地（每2～4小時(shí)，像醫(yī)生示范的那樣）喚醒孩子。如果孩子昏昏欲睡，甚至出現(xiàn)暫時(shí)的意識(shí)喪失，感覺（麻痹）或肌力異常，并且有嚴(yán)重惡化的可能性，應(yīng)留在醫(yī)院觀察。孩子有顱骨骨折而沒有腦損傷，不必常規(guī)就診。反之，嬰兒由于顱骨骨折，特別是凹陷性骨折，始終應(yīng)留在醫(yī)院觀察。對(duì)于凹陷性骨折，必須手術(shù)使骨折碎片復(fù)位和預(yù)防對(duì)大腦造成的進(jìn)一步傷害。假如懷疑孩子有受虐待的可能，同樣應(yīng)留在醫(yī)院里。

在醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察孩子的意識(shí)和呼吸、心率以及血壓的變化情況。醫(yī)生也可通過反復(fù)地檢查瞳孔，了解有無顱內(nèi)壓增高的跡象。通過觀察了解感覺、肌力的變化，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作情況。如果癲癇發(fā)作、持續(xù)嘔吐、嗜睡增強(qiáng)，或在任何其他情形下病情惡化，可進(jìn)行或重復(fù)進(jìn)行頭部CT檢查。

無措施可能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的損害。然而，通過輸入包含充足氧的血液到大腦，可以預(yù)防腦損害的進(jìn)一步發(fā)生。立即治療腦水腫和降低顱內(nèi)壓，盡可能使顱內(nèi)壓維持正常。至于硬膜外血腫，必須進(jìn)行緊急手術(shù)來清除淤血，防止淤血壓迫大腦，避免淤血造成對(duì)大腦的損害。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委煟蟛糠謨H有單純性硬膜外血腫的兒童，完全可以康復(fù)。硬膜下血腫也可能需要手術(shù)清除術(shù)。腦水腫是用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢查，這種監(jiān)護(hù)儀可以測(cè)定顱內(nèi)的壓力。引流管可插入腦室，以引流腦脊液并減輕顱內(nèi)壓。臥位時(shí)抬高頭部可降低顱內(nèi)壓。另外，許多藥物如甘露醇或呋喃苯胺酸，可以用來降低顱內(nèi)壓。

治療癲癇發(fā)作，一般采用苯妥英?；純侯^部損傷之后若有癲癇發(fā)作，腦電圖（EEG）檢查將有助于對(duì)其進(jìn)行診斷和治療。

【預(yù)后】

大腦的功能恢復(fù)，取決于腦損傷的嚴(yán)重程度、兒童年齡、昏迷時(shí)間以及主要的損害部位。幾乎每年有500萬兒童發(fā)生頭部損傷，4000名死亡和15000名需要延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。對(duì)于那些意識(shí)喪失超過24小時(shí)的損傷嚴(yán)重者，將有50％長(zhǎng)期留有并發(fā)癥，包括身體、智力和情感問題；2％～5％留有嚴(yán)重的身體殘疾。幼兒，尤其是嬰兒，嚴(yán)重的頭部損傷比年長(zhǎng)兒更容易死亡。

對(duì)于那些幸存者，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，特別是對(duì)患兒在智力和情感方面的發(fā)育，通常是必需的?；謴?fù)期常見的問題包括，損傷前立即記憶喪失（逆行失憶癥）、行為改變、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙和智力減退。