《人體解剖學(xué)》 縱隔的解剖步驟與方法

1．按下列順序觀察縱隔諸結(jié)構(gòu)的位置、毗鄰。

圖7-27 胸腔內(nèi)的淋巴回流

（一）左側(cè)觀

由于心包偏向左側(cè)，并有主動(dòng)脈故稱動(dòng)脈側(cè)。以肺根為中心，肺根的上方有主動(dòng)脈弓及由弓上緣發(fā)出的左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。胸導(dǎo)管和食管上段位于左鎖骨下動(dòng)脈的右后方。肺根后方有胸主動(dòng)脈及左迷走神經(jīng)。前方有心包、心臟和位于心包兩側(cè)的膈神經(jīng)及心包膈動(dòng)脈。下方有食管下段。左膈神經(jīng)和左迷走神經(jīng)在左頸總和左鎖骨下動(dòng)脈之間下行。向下方，膈神經(jīng)越過迷走神經(jīng)斜向內(nèi)側(cè)并在肺根前方下行，而迷走神經(jīng)則在肺在肺根后方下行。左迷走神經(jīng)行經(jīng)主動(dòng)脈弓下方時(shí)發(fā)出左喉返神經(jīng)。左肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓間有動(dòng)脈韌帶相連。食管經(jīng)過縱隔全長(zhǎng)。在主動(dòng)脈弓以上，左鎖骨下動(dòng)脈和脊柱間的三角區(qū)內(nèi)可見到胸導(dǎo)管的上段與食管的左緣。在胸主動(dòng)脈、心包和膈之間的三角區(qū)內(nèi)見到迷走神經(jīng)和食管的左緣。

（二）右側(cè)觀

此面上、下腔靜脈顯而可見，故稱靜脈面。以肺根為中心，根的上方有奇靜脈弓和氣管，前上方為上腔靜脈、右頭壁靜脈和頭臂干，后方有食管、右迷走神經(jīng)、胸導(dǎo)管和奇靜脈。下方有下腔靜脈和食管右緣。個(gè)別結(jié)構(gòu)觀察不清者，待后縱隔解剖后再仔細(xì)觀察。

2．觀察組成肺根的主要結(jié)構(gòu)

支氣管、肺動(dòng)、靜脈，注意它們彼此的關(guān)系，比較左、右側(cè)的差別。試尋找支氣管動(dòng)脈，并清除淋巴結(jié)。撕除兩側(cè)縱隔胸膜和胸后壁的胸膜，解剖和檢查縱隔面上的其它結(jié)構(gòu)。

3．解剖右側(cè)縱隔

右肺根上方有奇靜脈弓跨過并匯入上腔靜脈。食管在右肺根和心包的后方，右迷走神經(jīng)在肺根的后方下行，形成叢圍繞食管，分離并顯露下腔靜脈和右膈神經(jīng)、右側(cè)胸交感干和交感神經(jīng)節(jié)以及內(nèi)臟大、小神經(jīng)。將食管牽向前方，在脊柱前尋找奇靜脈，該靜脈的左側(cè)為壁薄且管徑不均勻的胸導(dǎo)管。

4．解剖左側(cè)縱隔

左肺根上方循主動(dòng)脈弓追蹤其至肺根后方移行為胸主動(dòng)脈。注意左迷走神經(jīng)越過主動(dòng)脈弓左側(cè)時(shí)，發(fā)出左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓返行向上。左迷走神經(jīng)在肺根后方下行形成叢圍繞食管。分離并顯露左膈神經(jīng)、左側(cè)胸交感干以及從交感節(jié)發(fā)出的內(nèi)臟大、小神經(jīng)。

在胸后壁內(nèi)面選1－2個(gè)肋間隙檢查肋間血管和神經(jīng)的位置排列關(guān)系，清理出2－3個(gè)交感神經(jīng)節(jié)與肋間神經(jīng)間的白交通支（外側(cè)）和灰交通支（內(nèi)側(cè)）。

5．解剖心包

沿左、右膈神經(jīng)前方縱行剪開線或用刀劃開心包至膈的稍上方，再于膈的稍上方水平切開心包，貫通上述兩切口的下端、將三切口連成“┗┚”形片翻起。伸手指入心包腔內(nèi)探查漿膜心包臟、壁層的轉(zhuǎn)折。拉起心尖、探查心后方的心包斜竇，注意左心房與食管的位置關(guān)系。繼而可將手指探入上腔靜脈和升主動(dòng)脈之間伸向左方，指尖從肺動(dòng)脈和左心耳間露出，手指探過的間隙即為心包橫竇。以及┗┚形切口下方的殘余部與心尖間的心包前下竇。

6．摘除并解剖心臟

在心包腔內(nèi)緊貼心包反折緣，逐一剪斷進(jìn)出心包的諸動(dòng)、靜脈后，取出心臟。

（一）解剖心血管

在心前面沿前室間溝，用刀尖輕輕劃開漿膜性心包臟層（心外膜），用尖鑷剔除血管周圍的脂肪組織，觀察冠狀動(dòng)脈前室間支及心大靜脈的走行、分布。沿冠狀溝清理左、右冠狀動(dòng)脈及伴行的靜脈，在冠狀溝后部，尋認(rèn)一短而粗的靜脈，即冠狀竇。冠狀竇右端的小靜脈即心小靜脈。清理后室間溝的脂肪，觀察右冠狀動(dòng)脈后室間支及心中靜脈。

（二）解剖右心房

自右心耳尖循右心房上緣切至上腔靜脈下端，再沿界溝的右側(cè)2－3毫米處向下切至下腔靜脈附近，轉(zhuǎn)向左側(cè)達(dá)冠狀溝，將切開之【形的右心房壁向左翻起，檢查內(nèi)部構(gòu)造，注意卵圓窩及冠狀靜脈竇口的位置。

（三）解剖右心室

在動(dòng)脈圓錐上部做一橫切口，轉(zhuǎn)而沿室間溝之右方切向心下緣。在橫切口的右端向右下方沿冠狀溝之左側(cè)切至心下緣，然后將此梯形的右室前壁翻向下。仔細(xì)觀察腔內(nèi)瓣膜、腱索、乳頭肌、肉柱等結(jié)構(gòu)。在肺動(dòng)脈起始處略上方，橫切肺動(dòng)脈前壁，再于切口兩端向下縱切適至肺動(dòng)脈口梢上方。掀開“ㄇ”形管壁，觀察肺動(dòng)脈口。

（四）解剖左心房

在左房部位沿冠狀溝稍上作橫切口，由切口兩端再向上各剪一縱切口，向上翻起“┗┚”形房壁，觀察左房?jī)?nèi)腔結(jié)構(gòu)，注意各開口部位及名稱。

（五）解剖左心室

從心尖切跡的左側(cè)開始，分別沿前、后室間溝之左側(cè)約3－4毫米處切至冠狀溝。沿切口將左心室分向兩側(cè)，觀察瓣膜、腱索、乳頭肌等。探查室間隔肌部和膜部。以切開肺動(dòng)脈的同樣方法切開主動(dòng)脈管壁觀察與肺動(dòng)脈相似的主動(dòng)脈瓣，注意其位置排列及冠狀動(dòng)脈的開口。