《傷寒論注》 瀉心湯癥

傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干嘔食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

汗出而解，太陽(yáng)癥已罷矣。胃中不和，是太陽(yáng)之余邪與陰寒之水氣雜處其中故也。陽(yáng)邪居胃之上口，故心下痞硬，干嘔而食臭；水邪居胃之下口，故腹中雷鳴而下利也。火用不宣則痞硬，水用不宣則干嘔，邪熱不殺谷則食臭。脅下即腹中也。土虛不能制水，故腸鳴。此太陽(yáng)寒水之邪，侵于形軀之表者已罷，而入于形軀之里者未散。故病雖在胃而不屬陽(yáng)明，仍屬太陽(yáng)寒水之變耳。

生姜瀉心湯∶生姜（四兩）人參黃芩甘草（各三兩）半夏（半升）干姜黃連（各一兩）大棗（十二枚）上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎至二升，溫服一升，日三服。

按∶心下痞是太陽(yáng)之里癥。太陽(yáng)之上，寒氣主之。中見(jiàn)少陰，少陰者心也。心為陽(yáng)中之太陽(yáng)。必其人平日心火不足，胃中虛冷，故太陽(yáng)寒水得以內(nèi)侵。虛陽(yáng)郁而不舒，寒邪凝而不解，寒熱交爭(zhēng)于心下，變癥蜂起，君主危矣。用熱以攻寒，恐不戢而自焚；用寒以勝熱，恐召寇而自衛(wèi)。故用干姜、芩、連之苦入心化痞，人參、甘草之甘瀉心和胃，君以生姜，佐以半夏。倍辛甘之發(fā)散，兼苦寒之涌泄，水氣有不散者乎？名曰瀉心，止戈為武之意也。

傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中空虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

上條是汗解后水氣下攻癥，此條是誤下后客氣上逆癥，總是胃虛而稍有分別矣。上條腹鳴下利，胃中猶寒熱相半，故云不和。此腹鳴而完谷不化，日數(shù)十行，則痞為虛痞、硬為虛硬、滿為虛滿也明矣。上條因水氣下趨，故不煩不滿。此虛邪逆上，故心煩而滿。蓋當(dāng)汗不汗，其人心煩，故于前方去人參而加甘草。下利清谷，又不可攻表，故去生姜而加干姜。不曰理中仍名瀉心者，以心煩痞硬，病本于心耳。

傷寒中風(fēng)，是病發(fā)于陽(yáng)。誤下熱入而其人下利，故不結(jié)胸。若心下痞硬干嘔心煩，此為病發(fā)于陰矣。而復(fù)下之，故痞益甚也。

甘草瀉心湯∶前方去人參、生姜，加甘草（一兩），干姜（二兩）。余同前法。

傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯癥具。而以他藥下之，若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。

但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

嘔而發(fā)熱者，小柴胡癥也。嘔多雖有陽(yáng)明癥，不可攻之。若有下癥，亦宜大柴胡。而以他藥下之，誤矣。誤下后有二癥者，少陽(yáng)為半表半里之經(jīng)，不全發(fā)陽(yáng)，不全發(fā)陰，故誤下之變，亦因偏于半表者成結(jié)胸，偏于半里者心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發(fā)，故只以痛不痛分結(jié)胸與痞，未及他癥。

半夏瀉心湯∶前方加半夏（半斤），干姜（二兩），去生姜。余同前法。

瀉心湯，即小柴胡去柴胡加黃連干姜湯也。三方分治三陽(yáng)。在太陽(yáng)用生姜瀉心湯，以未經(jīng)誤下而心下痞硬，雖汗出表解，水猶未散，故君生姜以散之，仍不離太陽(yáng)為開(kāi)之義。在陽(yáng)明用甘草瀉心湯者，以兩番誤下，胃中空虛，其痞益甚，故倍甘草以建中，而緩客氣之上逆，仍是從乎中治之法也。在少陽(yáng)用半夏瀉心者，以誤下而成痞，邪既不在表，則柴胡湯不中與之，又未全入里，則黃芩湯亦不中與之矣。胸脅苦滿與心下痞滿，皆半表里癥也。

于傷寒五六日，未經(jīng)下而胸脅苦滿者，則柴胡湯解之。傷寒五六日，誤下后，心下滿而胸脅不滿者，則去柴胡、生姜，加黃連、干姜以和之。此又治少陽(yáng)半表里之一法也。然倍半夏而去生姜，稍變柴胡半表之治，推重少陽(yáng)半里之意耳。君火以明，相火以位，故仍名曰瀉心，亦以佐柴胡之所不及。

傷寒吐下后，復(fù)發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。

此以八九日吐下復(fù)汗，其脈甚微，看出是虛煩。則心下痞硬、脅下痛、經(jīng)脈動(dòng)惕，皆屬于虛，氣上沖咽喉、眩冒，皆虛煩也。此亦半夏瀉心癥，治之失宜，久而成痿矣。若用竹葉石膏湯，大謬。

太陽(yáng)病，已發(fā)汗，仍發(fā)熱惡寒，復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭，無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)，復(fù)加燒針，因胸?zé)嫔帱S膚者難治。今色微黃手足溫者易愈。

此亦半夏瀉心癥。前條因吐下后復(fù)汗，以致虛煩。此因汗下后加燒針，以致虛煩。多汗傷血，故經(jīng)脈動(dòng)惕；燒針傷肉，故面青膚。色微黃手足溫，是胃陽(yáng)漸回，故愈。

傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格。若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。

治之小誤，變癥亦輕，故制方用瀉心之半。上焦寒格，故用參、姜；心下蓄熱，故用芩、連；嘔家不喜甘，故去甘草。不食則不吐，是心下無(wú)水氣，故不用姜、夏。要知寒熱相阻，則為格癥；寒熱相結(jié)，則為痞癥。

干姜黃連黃芩人參湯∶干姜黃連黃芩人參（各二兩）上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。

心下痞，按之濡，大便硬而不惡寒反惡熱，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯∶大黃（二兩）黃連（一兩）上二味，以麻沸湯一升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。

濡當(dāng)作硬。按之濡下，當(dāng)有大便硬不惡寒反惡熱句，故立此湯。觀瀉心湯治痞，是攻補(bǔ)兼施、寒熱并馳之劑。

此則盡去溫補(bǔ)，獨(dú)任苦寒下泄之品，且用麻沸湯漬絞濃汁而生用之，利于急下如此，而不言及熱結(jié)當(dāng)攻諸癥，謬矣。夫按之濡為氣痞，是無(wú)形也，則不當(dāng)下。且結(jié)胸癥，其脈浮大者，不可下，則心下痞而關(guān)上浮者，反可下乎？小結(jié)胸按之痛者，尚不用大黃，何此比陷胸湯更峻？是必有當(dāng)急下之癥，比結(jié)胸更甚者，故制此峻攻之劑也。

學(xué)人用古方治今病，如據(jù)此條脈癥而用此方，下咽即死耳。勿以斷簡(jiǎn)殘文尊為圣經(jīng)，而曲護(hù)其說(shuō)，以遺禍后人也。

心下痞，大便硬，心煩不得眠，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

附子瀉心湯∶大黃（二兩）黃連黃芩（各一兩）附子（一枚，別煮取汁）上三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

心下痞下，當(dāng)有大便硬、心煩不得眠句，故用此湯。夫心下痞而惡寒者，表未解也，當(dāng)先解表。宜桂枝加附子，而反用大黃，謬矣。既加附子，復(fù)用芩、連，抑又何也？若汗出是胃實(shí)，則不當(dāng)用附子。若汗出為亡陽(yáng)，又烏可用芩、連乎？許學(xué)士云∶“但師仲景意，不取仲景方。”蓋謂此耳。

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者，當(dāng)利其小便。

服湯藥而利不止，是病在胃。復(fù)以他藥下之而利不止，則病在大腸矣。理中非不善，但遲一著耳。石脂、余糧，助燥金之令，澀以固脫。庚金之氣收；則戊土之濕化。若復(fù)利不止者，以腎主下焦，為胃之關(guān)也。關(guān)門不利，再利小便，以分消其濕。蓋谷道既塞，水道宜通，使有出路。此理下焦之二法也。

赤石脂禹余糧湯∶赤石脂禹余糧（各一斤）上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

利在下焦，水氣為患也。唯土能制水。石者，土之剛也。石脂、禹糧，皆土之精氣所結(jié)。石脂色赤入丙，助火以生土；余糧色黃入戊，實(shí)胃而澀腸。雖理下焦，實(shí)中宮之劑也。且二味皆甘，甘先入脾，能堅(jiān)固堤防而平水氣之亢，故功勝于甘、術(shù)耳。

傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬、噫氣不除者，旋復(fù)代赭石湯主之。

傷寒者，寒傷心也。既發(fā)汗復(fù)吐下之，心氣太虛，表寒乘虛而結(jié)于心下。心氣不得降而上出于聲，君主出亡之象也。噫者傷痛聲。不言聲而曰氣者，氣隨聲而見(jiàn)于外也。

旋復(fù)代赭石湯∶旋復(fù)花甘草（各三兩）人參（二兩）半夏（半升）代赭石（一兩）生姜（五兩）大棗（十二枚）上七味，以水一斗，煮六升，去滓，再煮三升，溫服一升，日三服。

此生姜瀉心去芩、連、干姜加旋復(fù)、代赭石方也。以心虛不可復(fù)瀉心，故制此劑耳。心主夏，旋復(fù)花生于夏末，咸能補(bǔ)心，能軟硬，能消結(jié)氣。半夏生于夏初，辛能散邪，能消痞，能行結(jié)氣。代赭稟南方之火色，入通于心，散痞硬而鎮(zhèn)虛熱。參、甘、大棗之甘，佐旋復(fù)以瀉虛火；生姜之辛，佐半夏以散水結(jié)。斯痞硬消，噫氣自除矣。若用芩、連以瀉心，能保微陽(yáng)之不滅哉？