《傷寒論注》 承氣湯證

傷寒不大便六七日，不惡寒反惡熱，頭痛身熱者，與承氣湯。

受病后，便不大便，胃家實也。至六七日而頭痛身熱不解，足見陽氣之重，其不惡寒反惡熱更可知矣。此太陽陽明合病，已合陽數(shù)之期而不愈者，當知不大便之病為在里，不必拘頭痛身熱之表為未解也。所謂陽盛陰虛，汗之則死，下之即愈，可不知要害乎？病患煩熱，汗出則解，又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者宜下之，與承氣湯。

煩熱自汗似桂枝證，寒熱如瘧似柴胡證。然日晡潮熱，期屬陽明。而脈已沉實，確為可下，是承氣主證主脈也。當與不大便六七日，互相發(fā)明。

太陽病三日，發(fā)汗不解，頭不痛，項不強，不惡寒，反惡熱，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。

病經(jīng)三日，已經(jīng)發(fā)汗，陽氣得泄則熱當解而內(nèi)熱反熾，與中風翕翕發(fā)熱不同。必其人胃家素實，因發(fā)汗亡津液，而轉(zhuǎn)屬陽明也。三日正陽明發(fā)汗之期。此太陽證已罷，雖熱未解，而頭不痛、項不強、不惡寒、反惡熱，可知熱已入胃，便和其胃，調(diào)胃之名以此。日數(shù)不必拘，要在脈證上講求。

發(fā)汗后惡寒者，虛故也，不惡寒反惡熱者，實也。當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

虛、實俱指胃言。汗后正氣奪則胃虛，故用附子、芍藥，邪氣盛則胃實，故用大黃、芒硝。此自用甘草，是和胃之意。此見調(diào)胃承氣，是和劑而非下劑也。

若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。

承者，順也。順之則和。少與者，即調(diào)之之法。

傷寒吐后腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

妄吐而亡津液，以致胃實而腹脹，吐后上焦虛可知。腹雖脹滿，病在胃而不在胸，當和胃氣，而枳、樸非其任矣。

陽明病，不吐不下心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

言陽明病則身熱汗出不惡寒反惡熱矣。若吐下后而煩為虛邪，宜梔子豉湯。未經(jīng)吐下而煩，是胃火乘心，從前來者為實邪，調(diào)其胃而心自和。此實則瀉子之法。

太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫，溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先其時極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。

過經(jīng)不解十余日，病不在太陽矣。仍曰太陽病者，以此為太陽之壞病也。心中不煩而心下溫，腹中不痛而胸中痛，是上焦因極吐而傷矣。心下者，胃口也。心下溫，溫時即欲吐，胃口有遺熱。腹微滿，而郁郁時便微煩，是胃家尚未虛，胃中有燥屎矣。大盒飯硬而反溏，是下焦因極下而傷也。欲吐而不得吐，當利而不利，總因胃氣不和，大便溏而胃家仍實也。少與調(diào)胃承氣湯微和之，三焦得和矣。

傷寒十三日不解，過經(jīng)譫語者，以有熱故也，當以湯下之。若小便利者，大盒飯硬，而反下利、脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。

經(jīng)者常也，過經(jīng)是過其常度，非經(jīng)絡(luò)之經(jīng)也。發(fā)于陽者七日愈∶七日以上自愈，以行其經(jīng)盡故也。七日不愈，是不合陰陽之數(shù)，便為過經(jīng)，非十三日不解為過經(jīng)也。凡表解而不了了者，十二日愈。此十三日而尚身熱不解，便見其人之陽有余。過經(jīng)而譫語，足征其人之胃家實。此內(nèi)外有熱，自陽盛陰虛也。當以承氣湯下之。而醫(yī)以丸藥下之，是因其病久，不敢速下，恐傷胃氣之意，而實非傷寒過經(jīng)之治法也。下之不利，今反下利，疑為胃虛。而身熱譫語未除，非虛也。凡下利者，小盒飯不利；小便利者，大盒飯硬。今小便利而反下利，疑為胃虛，恐熱為協(xié)熱而語為鄭聲也。當以脈別之，諸微亡陽，若胃虛而下利者脈當微。今調(diào)和而不微，是脈有胃氣，胃實可知也。是丸藥之沉遲，利在下焦，故胃實而腸虛，調(diào)其胃則利自止矣。

上條大便反溏，此條反下利，從假不足處得其真實。

上論調(diào)胃承氣證。

太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，小承氣湯和之愈。

此亦太陽之壞病，轉(zhuǎn)屬陽明者也。微煩、小便數(shù)，大便尚不當硬，因妄治亡津液而硬也。用小承氣和之，潤其燥也。此見小承氣亦和劑，不是下劑。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安。

至六日與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

得病二三日，尚在三陽之界。其脈弱，恐為無陽之征。無太陽桂枝證，無少陽柴胡證，則病不在表。而煩躁心下硬，是陽邪入陰，病在陽明之里矣。辨陽明之虛實，在能食不能食。若病至四五日尚能食，則胃中無寒，而便硬可知。少與小承氣微和其胃，令煩躁少安。不竟除之者，以其人脈弱，恐大便之易動故也。猶太陰脈弱，當行大黃、芍藥者減之之意。至六日復與小承氣一升。至七日仍不大便，胃家實也。欲知大便之燥硬，既審其能食不能食，又當問其小便之利不利。而能食必大便硬，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液還入胃中，故雖不能食，初頭硬后必溏。小便利者，胃必實，屎定硬，乃可攻之。所以然者，脈弱是太陽中風。能食是陽明中風。

非七日后不敢下者，以此為風也。須過經(jīng)乃可下之，下之若早，語言必亂，正此謂也。

陽明病，脈遲，微汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。

脈遲而未可攻者，恐為無陽，恐為在藏。故必表證悉罷，里證畢具，方為下證。若汗雖多而微惡寒，是表證仍在，此本于中風。故雖大滿不通，只可微和胃氣，令小安，勿使大泄，過經(jīng)乃可下耳。胃實諸證，以手足汗出為可據(jù)，而潮熱尤為親切。以四肢為諸陽之本，而日晡潮熱，為陽明主時也。

陽明病，潮熱，大便硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。

攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便硬而少也。以小承氣湯和之，不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。

此必因脈之遲弱，即潮熱尚不足據(jù)，又立試法。如胃無燥屎而攻之，胃家虛脹，故不能食。雖復潮熱、便硬而少者，以攻后不能食故也。要知不轉(zhuǎn)矢氣者，即渴欲飲水，尚不可與，況攻下乎？以小承氣為和，即以小承氣為試。仍與小承氣為和，總是慎用大承氣耳。

陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)矢氣者，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

脈滑而疾者，有宿食也。譫語潮熱，下證具矣。與小承氣試之，不轉(zhuǎn)矢氣，宜為易動。明日而仍不大便，其胃家似實。而脈反微澀，微則無陽，澀則少血，此為里虛，故陽證反見陰脈也。然胃家未實，陰脈尚多，故脈遲脈弱者，始可和而久可下。陽脈而變?yōu)殛幟}者，不惟不可下，更不可和。脈滑者生，脈澀者死，故為難治。

然滑有不同，又當詳明。夫脈弱而滑，是有胃氣。此脈來滑疾，是失其常度，重陽必陰，仲景早有成見，故少與小承氣試之。若據(jù)譫語潮熱，而與大承氣，陰盛已亡矣。此脈證之假有余，小試之而即見真不足。憑脈辨證，可不慎哉！宜蜜煎導而通之。虛甚者，與四逆湯，陰得陽則解矣。

傷寒若吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如有所見。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發(fā)熱譫語。大承氣湯主之，若一服利，止后服。

壞病有微、劇之分。微者是邪氣實，當以下解。若一服利，止后服，只攻其實，無乘其虛也。劇者，邪正交爭，當以脈斷其虛實。弦者是邪氣實，不失為下證，故生；澀者是正氣虛，不可更下，故死。如有所見獨語，與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒，不大便，是可下證。目直視不識人∶循衣摸床等證，是日晡發(fā)熱時事，不發(fā)時自安，故勿竟斷為死證。還將脈推之，凡譫語脈短者死。澀者短也，短則氣??；弦者長也，長則氣治。凡直視、譫語、喘滿者死。此微喘而不滿，只是氣之不承，非氣之不治耳。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。

陽明主津液所生病，故陽明病多汗。多汗是胃燥之因，便硬是譫語之根。一服譫語止，大便雖未利，而胃濡可知矣。

下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

下利是大腸虛，譫語是胃氣實。胃實腸虛，宜大黃以濡胃，無庸芒硝以潤腸也。

汗出譫語者，以有燥屎在胃中。此為風也，須下之。過經(jīng)乃可下之，下之若早，語言必亂，表虛里實故也。

下之則愈，宜大承氣湯。

首二句是冒頭，末二句是總語。言汗出必亡津，譫語因胃實，則汗出譫語，以胃中有燥屎也，宜大承氣湯下之。然汗出譫語有二義，有陽明本病多汗亡津而譫語者，有中風汗出早下而譫語者。如脈滑曰風，其譫語潮熱下之，與小承氣湯，不轉(zhuǎn)矢氣，勿更與之。如能食曰風，其煩躁心下硬，少與小承氣微和之，令小安。非七日后屎定硬不敢妄下者，以此為風也。七日來行經(jīng)已盡，陽邪入陰，乃可下之。若不知此義而早下之，表以早下而虛熱不解，里以早下而胃家不實。如十三日不解，過經(jīng)下利而譫語，與下后不解，至十余日不大便、日晡潮熱、獨語如有所見者是也。

陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承氣湯下之。若能食者，但硬耳。

初能食，反不能食，胃實可知。若能食而大便硬，是腸實而胃未實，恐本于中風，未可下也。譫語、潮熱、屎有燥硬之辨。

陽明病下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻之。宜大承氣湯。腹微滿，初頭硬后必溏，不可攻之。

下后心中懊而煩，梔子豉證。若腹大滿不通，是胃中燥屎上攻也。若微滿，猶是梔子濃樸湯證。

病患不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎故也。

發(fā)作有時，是日晡潮熱之時。二腸附臍，故繞痛，痛則不通矣。

病患小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

小便不利，故大便有乍易。津液不得還入胃中，故喘冒不得臥。時有微熱，即是潮熱。

大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，以本有宿食故也，宜大承氣湯。

未病時本有宿食，故雖大下之后，仍能大實，痛隨利減也。

脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

數(shù)為在府，故滑為有食。數(shù)以至數(shù)言，是本來面目。疾以體狀言，在譫語潮熱時見，故為失度。

腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

下后無變證，則非妄下。腹?jié)M如故者，下之未盡耳，故當更下之也。

二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

太陽證罷，是全屬陽明矣。先揭二陽并病者，見未罷時便有可下之證。今太陽一罷，則種種皆下證矣。

發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。

表雖不解，邪甚于里，急當救里，里和而表自解矣。

陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

前條若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，未可與承氣，總為脈遲者言耳。若脈大而不惡寒、蒸蒸發(fā)熱、汗多亡陽者，當急下以存津液，而勿以潮熱為拘也。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

傷寒七日不愈，陽邪入陰矣。目不了了，目睛不和，何以故？身微熱，是表證已罷，不煩躁，是里證未見，無表里證也。惟不大便為內(nèi)實，斯必濁邪上升，陽氣閉塞。下之，而濁陰出下竅，清陽走上竅矣。

少陰病，得之二三日，不大便，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

熱淫于內(nèi)，腎水枯涸，因轉(zhuǎn)屬陽明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火歸于坎，津液自升矣。此必有不大便證，若非本有宿食，何得二三日盒飯急下？少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干舌燥者，急下之，宜大承氣湯。

自利而渴者，屬少陰。今自利清水，疑其為寒矣，而利清水時，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾氣不濡，胃氣反濃，水去而谷不去，故純青也。雖曰通因通用，仍是通因塞用。

少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。

六七日當解不解因轉(zhuǎn)屬陽明，是藏氣實而不能入，還之于府也。

急攻之，所謂已入于府者可下也。

三陽惟少陽無承氣證。三陰惟少陰有承氣證。蓋少陽為陽樞，陽稍虛，邪便入于陰，故不可妄下以虛其陽。少陰為陰樞，陽有余邪，便傷其陰，故宜急下以存其陰。且少陽屬木，邪在少陽，惟畏其克土，故無下證。少陰主水，邪在少陰，更畏有土制，故當急下。蓋真陰不可虛，強陽不可縱也。

調(diào)胃承氣湯∶大黃（三兩）炙甘草（二兩）芒硝（半斤）上三味，咀，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服。

亢則害，承乃制，承氣所由名也。不用枳、樸而任甘草，是調(diào)胃之義。胃調(diào)則諸氣皆順，故亦以承氣名之。

此方專為燥屎而設(shè)，故芒硝分兩多于大承氣。前輩見條中無燥屎字，便云未燥堅者用之，是未審之耳。

大承氣湯∶大黃（四兩，酒洗）濃樸（半斤）枳實（五枚，炙）芒硝（三合）水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮二升，去渣，再內(nèi)芒硝，上火微一二沸，分溫再服。得下，余勿服。

小承氣湯∶大黃（四兩）濃樸（二兩，去皮）枳實（三枚）水四升，煮取一升二合，分溫三服。初服湯當大便，不爾者盡飲之。若得大便，勿服。

諸病皆因于氣，穢物之不去，由氣之不順也。故攻積之劑，必用氣分之藥，故以承氣名。湯分大小，有二義焉∶濃樸倍大黃，是氣藥為君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也。大黃倍濃樸，是氣藥為臣，味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也。前法更有妙義。大承氣之先后作三次煎者，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿也。若小承氣三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且遠于大黃之銳，故稱微和之劑云。