《傷寒論翼》 陽(yáng)明病解第二

按陽(yáng)明提綱，以里癥為主。雖有表癥，仲景意不在表，為有諸中而形諸外也?；蚣娼?jīng)病，仲景意不在經(jīng)，為標(biāo)在經(jīng)而根于胃也。太陰陽(yáng)明同處中州，而太陰為開(kāi)，陽(yáng)明為闔也。故陽(yáng)明必以闔病為主，不大便固闔也，不小便亦闔也，不能食、食難用飽、初欲食反不能食，皆闔也。自汗盜汗，表開(kāi)而里闔也。反無(wú)汗，內(nèi)外皆闔也。種種闔病，或然或否，故提綱獨(dú)以胃實(shí)為主。胃實(shí)不竟指燥糞堅(jiān)硬，只對(duì)下利言，下利是胃家不實(shí)矣。故汗出解后，胃中不和而下利者，不稱陽(yáng)明病。如胃中虛而不下利者，便屬陽(yáng)明，即初硬后溏，水谷不別，雖死而不下利者，總為陽(yáng)明病也。蓋陽(yáng)明太陰，同為倉(cāng)廩之官，而所司各別。胃司納，故以陽(yáng)明主實(shí)；脾司輸，故太陰主利。同一胃病，而分治如此，是二經(jīng)所由分也。按陽(yáng)明為傳化之府，當(dāng)更實(shí)更虛，食入胃實(shí)而腸虛，食下腸實(shí)而胃虛，若但實(shí)不虛，斯陽(yáng)明病根矣。胃實(shí)不是陽(yáng)明病，而陽(yáng)明之為病，悉從胃實(shí)上得來(lái)，故以胃家實(shí)為陽(yáng)明一經(jīng)總綱也。然致實(shí)之由，最宜詳審，有實(shí)于未病之先者，有實(shí)于得病之后者，有風(fēng)寒外束、熱不得越而實(shí)者，有妄吐汗下、重亡津液而實(shí)者，有從本經(jīng)熱盛而實(shí)者，有從他經(jīng)熱盛轉(zhuǎn)屬而實(shí)者。此只舉其病根在實(shí)，勿得即以胃實(shí)為可下之癥。

身熱汗自出，不惡寒反惡熱，是陽(yáng)明表癥之提綱。故胃中虛冷，亦得稱陽(yáng)明病，因其表癥如此也。然此為內(nèi)熱發(fā)外之表，非中風(fēng)傷寒之表。此時(shí)表寒已散，故不惡寒；里熱閉結(jié)，故反惡熱。只因有胃家實(shí)之病根，即見(jiàn)此身熱自汗之外癥、不惡寒反惡熱之病情。然此但言病機(jī)發(fā)見(jiàn)，非即可下之癥也，必譫語(yǔ)、潮熱、煩躁、脹痛諸癥兼見(jiàn)，才可下耳。

太陽(yáng)總綱示人以正面，陽(yáng)明總綱反示人以底板。其正面與太陽(yáng)之表同，又當(dāng)看出陽(yáng)明之表與太陽(yáng)不同矣。如陽(yáng)明病，脈遲汗出多，微惡寒者，是陽(yáng)明之桂枝癥；陽(yáng)明病，脈浮無(wú)汗而喘者，是陽(yáng)明之麻黃癥。本論云“病得之一日，不發(fā)熱而惡寒”者，即此是也。后人見(jiàn)太陽(yáng)已得此脈癥，便道陽(yáng)明不應(yīng)有此脈癥，故有尚在太陽(yáng)將入陽(yáng)明之說(shuō)。不知仲景書，多有本條不見(jiàn)，而他條中發(fā)見(jiàn)者，若始雖惡寒與反無(wú)汗等句是也。以陽(yáng)明表癥本自汗出不惡寒，故加“雖、反”字耳。有本經(jīng)未宣而他經(jīng)發(fā)見(jiàn)者，若太陽(yáng)之頭項(xiàng)強(qiáng)痛、少陽(yáng)之脈弦細(xì)者是也。若頭痛而項(xiàng)不強(qiáng)，脈大而不弦細(xì)，便是陽(yáng)明之表矣。太陽(yáng)行身之后，陽(yáng)明行身之前，所受風(fēng)寒，俱在營(yíng)衛(wèi)之表。太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)有虛實(shí)，陽(yáng)明營(yíng)衛(wèi)亦有虛實(shí)。虛則桂枝，實(shí)則麻黃，是仲景治表邪之定局也。仲景之方，因癥而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見(jiàn)此癥便與此方，是仲景活法。后人妄以方分經(jīng)絡(luò)，非惟陽(yáng)明不敢用二方，即太陽(yáng)亦棄之久矣。陽(yáng)明之表有二∶有外邪初傷之表，有內(nèi)熱達(dá)外之表。外邪之表，只在一二日間，其癥微惡寒汗出多，或無(wú)汗而喘者是也。內(nèi)熱之表，在一二日后，其癥身熱汗自出，不惡寒反惡熱是也。表因風(fēng)寒外束，故仲景亦用麻、桂二湯汗之；表因內(nèi)熱外發(fā)，故仲景更制梔豉湯，因其勢(shì)而吐之。后人認(rèn)不出陽(yáng)明表癥，一二日既不敢用麻、桂，二三日后，又不知用梔豉。不識(shí)仲景治陽(yáng)明之初法，所以廢棄仲景之吐法，必待熱深實(shí)極，始以白虎、承氣投之，是養(yǎng)虎貽患也。六經(jīng)傷寒，惟陽(yáng)明最輕，以陽(yáng)明為水谷之海，谷氣足以勝邪氣；陽(yáng)明為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，血?dú)庾阋杂畾?；?yáng)明寓兩陽(yáng)合明之地，陽(yáng)氣足以御陰氣也。陽(yáng)明陰邪一日惡寒與太陽(yáng)同，二日便不惡寒反惡熱。故《內(nèi)經(jīng)》曰∶“二日陽(yáng)明受之，”以陽(yáng)明之癥在二日見(jiàn)，非謂陽(yáng)明之病在太陽(yáng)受交也。仲景曰∶“傷寒三日，陽(yáng)明脈大?！币?yáng)明傷寒，在一日二日，即寒去熱生，三日見(jiàn)陽(yáng)明之大脈，則全無(wú)寒氣，便是陽(yáng)明病熱，而非復(fù)前日之傷寒。始雖由于傷寒，今不得再稱傷寒，以傷寒之劑治之矣。陽(yáng)明之惡寒，二日自止，固與他經(jīng)不同，其惡寒微，又不若太陽(yáng)之甚。陽(yáng)明在肌肉中蒸蒸發(fā)熱，但熱無(wú)寒，與太陽(yáng)翕翕發(fā)熱，寒束于皮毛之上者不同。陽(yáng)明自汗，亦異于太陽(yáng)中風(fēng)之自汗。太陽(yáng)雖自汗，而出之不利，有執(zhí)持之意，故其狀曰，陽(yáng)明自汗，多有波瀾搖動(dòng)之狀，故名曰。太陽(yáng)之脈浮而緊者，熱必不解；陽(yáng)明病脈浮而緊者，必潮熱，太陽(yáng)脈但浮者，必?zé)o汗；陽(yáng)明脈但浮者，必盜汗出。二經(jīng)表癥表脈不同如此。

今傷寒書，以頭痛分三陽(yáng)，陽(yáng)明之頭痛在額，理固然也。然陽(yáng)明主里，頭痛非其本癥?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶“傷寒一日，巨陽(yáng)受之，以其脈連風(fēng)府，故頭項(xiàng)痛。七日太陽(yáng)病衰，頭痛少愈也。二日陽(yáng)明受之，其脈夾鼻絡(luò)于目，故身熱、目痛、鼻干不得眠。”是《內(nèi)經(jīng)》以頭痛屬太陽(yáng)，不屬陽(yáng)明矣。仲景有陽(yáng)明頭痛二條∶一曰陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。此頭痛在二三日，而不在得病之一日，且因于嘔咳，而不因于外邪也。一曰傷寒不大便六七日，頭痛身熱者，與承氣湯。此頭痛反在太陽(yáng)病衰時(shí)，而因于不大便，即《內(nèi)經(jīng)》所謂脹而頭痛，非因于風(fēng)寒也。其中風(fēng)傷寒諸條，俱不及頭痛癥，在陽(yáng)明頭痛，又與太陽(yáng)迥別矣。

本論云“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重”，此處當(dāng)直接“梔子豉湯主之”句。若發(fā)汗三段，因不用此方而妄治所致，仍當(dāng)梔子豉湯主之。仲景但于結(jié)句一見(jiàn)，是省文法也。

后人竟認(rèn)梔子豉湯為汗下后救逆之劑，請(qǐng)問(wèn)未汗下前，仲景何法以治之乎？要知咽燥口苦，腹?jié)M而喘，是陽(yáng)明里熱；發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，是陽(yáng)明表熱。因陽(yáng)明之熱自內(nèi)達(dá)表，則里癥為重，故此條序癥，以里癥列表癥之前。任梔子以清里熱，而表熱亦解；用香豉以瀉腹?jié)M，而身重亦除。后人不能于仲景書中尋出陽(yáng)明之表，而遽引《內(nèi)經(jīng)·熱病論》之目痛鼻干不得臥以當(dāng)之；不得仲景陽(yáng)明治表之法，妄用痘科中葛根升麻湯以主之；不知《內(nèi)經(jīng)》因論熱病，而只發(fā)明陽(yáng)明經(jīng)病之一端，仲景立陽(yáng)明一經(jīng)，是該內(nèi)外癥治之主治；又不知目痛鼻干是陽(yáng)盛陰虛，法當(dāng)滋陰清火，而反發(fā)陽(yáng)明之汗，上而鼻衄，下而便難，是引邪入內(nèi)矣。要知是風(fēng)寒之表，則用麻桂而治。如是內(nèi)熱之表，即荊芥、薄荷，皆足亡津液而成胃實(shí)。是在用者何如耳。

治陽(yáng)明之表熱有三法∶熱在上焦用梔豉湯吐之，上焦得通，津液得下，胃家不實(shí)矣；熱在中焦，用白虎湯清之，胃火得清，胃家不實(shí)矣；熱陷下焦，用豬苓湯利之，火從下泄，胃家不實(shí)矣。要知陽(yáng)明之治表熱，即是預(yù)治其里，三方皆潤(rùn)劑，所以存津液而不令胃家實(shí)也。后人因循升麻葛根之謬，不察仲景治陽(yáng)明表癥之法。

太陽(yáng)以心胸為里，故用辛甘發(fā)散之劑，助心胸之陽(yáng)而開(kāi)玄府之表，不得用苦寒之劑，以傷上焦之陽(yáng)也，所以宜汗而不宜吐。陽(yáng)明以心胸為表，當(dāng)用酸苦涌泄之劑，引胃脘之陽(yáng)而開(kāi)胸中之表，不當(dāng)用溫散之劑，以傷中宮之津液也，故法當(dāng)吐而不當(dāng)汗。陽(yáng)明當(dāng)吐而反行汗、下、溫針等法，以致心中憒憒、怵惕、懊、煩躁、譫語(yǔ)、舌苔等癥，然不離陽(yáng)明之表。太陽(yáng)當(dāng)汗而反吐，便見(jiàn)自汗出，不惡寒，饑不能食，朝食暮吐，不欲近衣，欲飲冷食等癥，此為太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之表，皆是梔子豉湯癥。蓋陽(yáng)明以胃實(shí)為里，不特發(fā)熱、惡寒、汗出、身重、目痛、鼻干為之表，一切虛熱，如口苦、咽干、舌苔、喘滿、不得臥、消渴而小便不利，凡在胃之外者，悉屬陽(yáng)明之表。但除胃口之熱，便解胃家之實(shí)，此梔子豉湯為陽(yáng)明解表之圣劑矣。

按傷寒脈浮，自汗出，微惡寒，是陽(yáng)明表癥；心煩，小便數(shù)，腳攣急，是陽(yáng)明里之表癥。斯時(shí)用梔子豉湯吐之，則胃陽(yáng)得升，惡寒自罷，心煩得止，汗自不出矣；上焦得通，津液得下，小便自利，其腳自伸。反用桂枝發(fā)表，所以亡陽(yáng)，其咽中干、煩躁、吐逆，是梔子生姜豉湯癥。只以亡陽(yáng)而厥，急當(dāng)回陽(yáng)。其改用甘草干姜湯，陽(yáng)復(fù)后，仍作芍藥甘草以和陰，少與調(diào)胃承氣以和里，皆因先時(shí)失用梔豉，如此挽回費(fèi)力耳。

按仲景云“病如桂枝癥，”則便不得鑿定為太陽(yáng)中風(fēng)。凡惡風(fēng)、惡寒、發(fā)熱而汗自出者，無(wú)論太陽(yáng)、陽(yáng)明、中風(fēng)、傷寒，皆是桂枝癥矣。太陽(yáng)病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，而此云頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)，便非太陽(yáng)癥?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶“邪中于膺，則入陽(yáng)明?！贝嗽菩刂衅τ?，氣上沖咽喉不得息，是陽(yáng)明受病無(wú)疑也。雖外癥象桂枝，而病在胸中，不在營(yíng)衛(wèi)，便不是桂枝癥。故立瓜蒂散，所謂在上者因而越之也。此與前條本陽(yáng)明病，仲景不冠于陽(yáng)明者，以不關(guān)胃實(shí)，而未見(jiàn)不惡寒之病情耳。

上越、中清、下奪，是治陽(yáng)明三大法；發(fā)汗、利小便，是陽(yáng)明經(jīng)兩大禁。然于風(fēng)寒初入陽(yáng)明之表，即用麻黃桂枝發(fā)汗者，以急于除熱而存津液，與急下之法同。若脈浮煩渴，小便不利，用豬苓湯利小便者，亦以清火而存津液。而又曰汗多者，不可與豬苓湯。要知發(fā)汗利小便，是治陽(yáng)明權(quán)巧法門，非正治法。

陽(yáng)明之病在熱實(shí)，宜無(wú)溫補(bǔ)法矣，而食谷欲嘔者，是胃口虛寒，故不主內(nèi)熱也。然胃口雖虛，胃中猶實(shí)，仍不失為陽(yáng)明病，與吳茱萸湯散胃口之寒，上焦得通，津液得下，胃氣因和，則溫補(bǔ)又是陽(yáng)明之從治法。若胃口虛熱者，用白虎加參，是陽(yáng)明又有涼補(bǔ)法也。此二義又是治陽(yáng)明權(quán)巧法門。

本論云∶“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪。其人反能食不嘔，此為三陰不受邪矣。”蓋陽(yáng)明為三陰之表，故三陰皆看陽(yáng)明之轉(zhuǎn)旋，三陰之不受邪者，藉胃為之蔽其外也。胃氣和則能食不嘔，故邪自解而三陰不病。胃陽(yáng)虛，邪始得入三陰。故太陰受邪，腹?jié)M而吐，食不下；少陰受邪，欲吐不吐；厥陰受邪，饑不欲食，食即吐蛔。

若胃陽(yáng)亡，則水漿不入而死。要知三陰受邪，關(guān)系不在太陽(yáng)少陽(yáng)，而全在陽(yáng)明。陽(yáng)明以太陰為里，是指牝藏言；太陰亦以陽(yáng)明為里，是指轉(zhuǎn)屬言也。腎者胃之關(guān)，水者土之賊，故三陰亦得以陽(yáng)明為里。三陰為三陽(yáng)之里，而三陰反得轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明為里，故三陰皆得從陽(yáng)明而下，則陽(yáng)明又是三陰經(jīng)實(shí)邪之出路也。既為三陰之表以御邪，又為三陰之里以逐邪，陽(yáng)明之關(guān)系三陰重矣。