《傷寒論輯義》 辨太陰病脈證并治

太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。（結(jié)硬。玉函。作痞堅。

脈經(jīng)。千金翼。不下下。有下之二字。無自利二字。及若下之必四字。）〔程〕腹?jié)M而吐。食不下。則滿為寒脹。吐與食不下。總為寒格也。陽邪亦有下利。然乍微乍甚。而痛隨利減。今下利益甚。時腹自痛。則腸虛而寒益留中也。雖曰邪之在臟。實(shí)由胃中陽乏。以致陰邪用事。升降失職。故有此下之則胸中結(jié)硬。不頂上文吐利來。直接上太陰之為病句。如后條設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者亦是也。曰胸下。陰邪結(jié)于陰分。異于結(jié)胸之在胸。而且按痛矣。曰結(jié)硬。無陽以化氣。則為堅陰。異于痞之濡而軟矣。彼皆陽從上陷而阻留。此獨(dú)陰從下逆而不歸。寒熱大別。〔鑒〕吳人駒曰。自利益甚四字。當(dāng)在必胸下結(jié)硬句之下。

其說甚是。若在吐食不下句之下。則是已吐食不下。而自利益甚矣。仲景復(fù)曰若下之。無所謂也。

黃仲理曰。宜理中湯。陰經(jīng)少有用桂枝者。如此證。若脈浮。即用桂枝湯微汗之。若惡寒甚不已者。非理中四逆不可。

黃自利益甚四字。不允當(dāng)。故姑從吳人駒之說。且脈經(jīng)千金翼。文有異同?？芍藯l固有差錯也。

傷寒蘊(yùn)要曰。凡自利者。不因攻下而自瀉利。俗言漏底傷寒者也。大抵瀉利。小便清白不澀。完谷不化。

其色不變。有如溏。或吐利腥穢。小便澄澈清冷。口無燥渴。其脈多沉。或細(xì)?；蜻t?；蛭ⅰ６鵁o力?；蛏黼m發(fā)熱。手足逆冷。

或惡寒蜷臥。此皆屬寒也。凡熱癥。則口中燥渴。小便或赤。或黃?；驖?。而不利。且所下之物。皆如垢膩之狀?；螯S?；虺唷Ｋソ詿岢魵?。其脈多數(shù)?；蚋』蚧；蛳一虼蟆；蚝橐?。亦有邪熱不殺谷。其物不消化者。

但脈數(shù)而熱?？谠锟?。小便赤黃。以此別之矣。

太陰中風(fēng)。四肢煩疼。陽微陰澀而長者。為欲愈。

〔錫〕太陰中風(fēng)者。風(fēng)邪直中于太陰也?！参骸程幉?。而類于太陽之中風(fēng)。四肢煩疼。陽脈微而熱發(fā)。陰脈澀而汗出。純乎太陽中風(fēng)矣。然腹自滿。有時痛。下利益甚。吐而不能食。是非太陽之中風(fēng)。宜表散也?！插X〕四肢煩疼者。言四肢酸疼。而煩擾無措也。蓋脾為太陰之臟。而主四肢故也。（脾病四肢不得稟水谷氣。見素問陽明脈解。）陽微陰澀者。言輕取之而微。重取之而澀也。脈者。氣血伏流之動處也。因邪入太陰。脾氣不能散精。肺氣不得流經(jīng)。營陰不利于流行。故陰脈澀也。陽微陰澀。正四肢煩疼之病脈也。長脈者。陽脈也。

以微澀兩陰脈之中。而其脈來云皆長。為陰中見陽長。則陽將回。故為陰病欲愈也。

太陰病。欲解時。從亥至丑上。

〔成〕脾為陰主。王于丑亥子。向王。故為解時?！部隆辰?jīng)曰。夜半后而陰隆為重陰。又曰。合夜至雞鳴。

天之陰。陰中之陰也。脾為陰中之至陰。故主亥子丑時。

太陰病。脈浮者?？砂l(fā)汗。宜桂枝湯。

〔汪〕夫曰太陰病。當(dāng)見腹?jié)M等候。診其脈不沉細(xì)。而浮。則知太陽經(jīng)風(fēng)邪。猶未解也。故宜桂枝湯。以汗解之?！茶b〕即有吐利不食腹?jié)M時痛一二證。其脈不沉而浮。便可以桂枝發(fā)汗。先解其外。俟外解已。再調(diào)其內(nèi)可也。于此又可知論中身痛腹?jié)M下利。急先救里者。脈必不浮矣?！渤獭硹l中有桂枝湯。而無麻黃湯。桂枝胎建中之體。無礙于溫也。

案舒氏云。此言太陽病。是必腹?jié)M而吐。腹痛自利矣。證屬里陰。脈雖浮亦不可發(fā)汗。即令外兼太陽表證。

當(dāng)以理中為主。內(nèi)加桂枝。兩經(jīng)合治。此一定之法也。今但言太陰病。未見太陽外證。其據(jù)脈浮。即用桂枝。

專治太陽。罔顧太陰。大不合法?？忠嗪笕擞绣e。此說有理。

自利不渴者。屬太陰。以其臟有寒故也。當(dāng)溫之。宜服四逆輩。（玉函。千金翼。無服字。輩。脈經(jīng)。作湯。）〔鑒〕凡自利而渴者。里有熱。屬陽也。若自利不渴。則為里有寒。屬陰也。今自利不渴。知為太陰本臟有寒也。故當(dāng)溫之。四逆輩者。指四逆理中附子等湯。而言也。〔魏〕以其人脾臟之陽。平素不足。寒濕凝滯。

則斡運(yùn)之令不行。所以胃腸水谷不分。而下泄益甚。自利二字。乃未經(jīng)誤下誤汗吐而成者。故知其臟本有寒也。

〔舒〕口渴一證。有為實(shí)熱。亦有虛寒。若為熱邪傷津。而作渴者。必小便短大便硬。若自利而渴者。乃為火衰不能熏騰津液。故口渴。法主附子。助陽溫經(jīng)。正所謂釜底加薪。津液上騰。而渴自止。若寒在太陰。于腎陽無干。故不作渴。

傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日。雖暴煩。

下利日十余行。必自止。以脾家實(shí)。腐穢當(dāng)去故也。（以一字。玉函。作所以然者四字。暴煩下利。千金翼。

作煩暴利。）〔錢〕緩。為脾之本脈也。手足溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發(fā)熱矣。邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。故曰系在太陰。然太陰濕土之邪郁蒸。當(dāng)發(fā)身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發(fā)黃也。如此而至七八日。雖發(fā)暴煩。乃陽氣流動。

腸胃通行之征也。下利雖一日十余行。必下盡而自止。脾家之正氣實(shí)。故腸胃中有形之穢腐去。穢腐去。則脾家無形之濕熱亦去故也。此條當(dāng)與陽明篇中。傷寒脈浮而緩云云至八九日。大便硬者。此為轉(zhuǎn)屬陽明條互看。

〔喻〕暴煩下利。日十余行。其證又與少陰無別。而利盡穢腐當(dāng)自止。則不似少陰之煩躁有加。下利漫無止期也。〔汪〕成注云。下利煩躁者死。此為先利而后煩。是正氣脫。而邪氣擾也。茲則先煩后利。是脾家之正氣實(shí)。故不受邪。而與之爭。因暴發(fā)煩熱也。下利日十余行者。邪氣隨腐穢而去。利必自止。而病亦愈。

本太陽病。醫(yī)反下之。因爾腹?jié)M時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者。桂枝加大黃湯主之。

（玉函。無本字。爾。全書。程本。作而。脈經(jīng)。千金翼。無爾字。千金翼。作加大黃湯主之。無桂枝二字。

大實(shí)痛以下。成氏及諸本。為別條。非也。）〔錢〕本太陽中風(fēng)。醫(yī)不汗解。而反下之。致里虛邪陷。遂入太陰。因爾腹?jié)M時痛。故曰屬太陰也。然終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。加芍藥者。因誤下傷脾。故多用之。以收斂陰氣也?！餐簟橙绺?jié)M痛甚者。其人胃家本實(shí)。雖因太陽病誤下。熱邪傳入太陰。然太陰之邪。已歸陽明。而入于腑。此非里虛痛。乃里實(shí)痛也。成注云。大實(shí)大滿。自可下除之。故加大黃。以下里實(shí)。其仍用桂枝湯者。以太陽之邪。猶未盡故也?！渤獭骋蚨?。宜玩。太陰為太陽累及耳。非傳邪也。

內(nèi)臺方議曰。表邪未罷。若便下之。則虛其中。邪氣反入里。若脈虛弱。因而腹?jié)M時痛者。乃脾虛也。

不可再下。與桂枝加芍藥湯。以止其痛。若脈沉實(shí)。大實(shí)滿痛。以手按之不止者。乃胃實(shí)也。宜再下。與桂枝湯。以和表。加芍藥大黃。以攻其里。

桂枝加芍藥湯方（○玉函。加上。有倍字）桂枝（三兩去皮）芍藥（六兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）生姜（二兩切）上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫分三服。本云桂枝湯。今加芍藥。（溫分。千金翼。作分溫。）桂枝加大黃湯方桂枝（三兩去皮）大黃（二兩○玉函。作三兩。成本。作一兩。）芍藥（六兩）生姜（三兩切）甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

〔柯〕腹?jié)M。為太陰陽明俱有之證。然位同而職異。太陰主出。太陰病。則腐穢氣凝不利。故滿而時痛。

陽明主內(nèi)。陽明病。則腐穢燥結(jié)不行。故大實(shí)而痛。是知大實(shí)痛。是陽明病。而非太陰病矣。仲景因表證未解。

陽邪已陷入太陰。故倍芍藥。以益脾調(diào)中。而除腹?jié)M之時痛。此用陰和陽法也。若表邪未解。而陽邪陷入陽明。

則加大黃。以潤胃通結(jié)。而除其大實(shí)之痛。此雙解表里也。凡妄下。必傷胃之氣液。胃氣虛。則陽邪襲陰。故轉(zhuǎn)屬太陰。胃液涸則兩陽相搏。故轉(zhuǎn)屬陽明。屬太陰。則腹?jié)M時痛。而不實(shí)。陰道虛也。屬陽明。則腹?jié)M大實(shí)。

而痛。陽道實(shí)也。滿而時痛。是下利之兆。大實(shí)而痛。是燥屎之征。故倍加芍藥。小變建中之劑。少加大黃。

微示調(diào)胃之方也。〔汪〕案桂枝加大黃湯。仲景雖入太陰例。實(shí)則治太陽陽明之藥也。與大柴胡湯。治少陽陽明證義同?！插X〕考漢之一兩。即宋之二錢七分也。以水七升。而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。案李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩。而下之微矣。

案方氏云。曰桂枝加。則以本方加也。而用芍藥六兩。水七升。不合數(shù)。皆后人之茍用者。此說非也。

總病論曰。小建中湯。不用飴。芍藥為君。止痛復(fù)利邪故也。

圣濟(jì)總錄。芍藥湯。治產(chǎn)后血?dú)夤バ母雇础?/p>

即桂枝加芍藥湯。無生姜大棗。

圣惠方。赤芍藥散。治小兒初生。及一年內(nèi)兒。多驚啼不休?；虿坏妹吲P。時時肚脹。有似鬼神所為。

即桂枝加大黃湯。去姜棗。加白術(shù)五味。

太陰為病。脈弱。其人續(xù)自便利。設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱易動故也。（【原注】下利者。先煎芍藥三沸○成本。無下利云云九字注文。）〔程〕前條之行大黃芍藥者。以其病為太陽誤下之病。自有浮脈驗(yàn)之。非太陰為病也。若太陰自家為病。

則脈不浮。而弱矣?？v有腹?jié)M大實(shí)痛等證。其來路自是不同。中氣虛寒。必?zé)o陽結(jié)之慮。目前雖不便利。續(xù)自便利。只好靜以俟之。大黃芍藥之宜行者減之。況其不宜行者乎。誠恐胃陽傷動。則洞泄不止。而心下痞硬之證成。雖復(fù)從事于溫。所失良多矣。胃氣弱。對脈弱言。易動。對續(xù)自便利言。太陰者。至陰也。全憑胃氣鼓動。為之生化。胃陽不衰。脾陰自無邪入。故從太陰為病。指出胃氣弱來?！插a〕曰便利。其非大實(shí)痛可知也。

曰設(shè)當(dāng)行。其不當(dāng)行可知也?？傊畟疅o分六經(jīng)。一切皆以胃氣為本?！灿　嘲副窘?jīng)凡下后。皆去芍藥。蓋以芍藥為苦泄也。

案錫駒云。續(xù)者。大便陸續(xù)。而利出也。汪氏云。大便必接續(xù)自利而通。蓋續(xù)者。謂雖今不便利。而續(xù)必便利之義。非自利陸續(xù)頻并之謂。程注為得。