《神經病學》 一、三叉神經痛

是指三叉神經支配區(qū)域內反復發(fā)作的短暫的陣發(fā)性劇痛。有原發(fā)性、繼發(fā)性二種。本節(jié)主要指前者。

【病因及發(fā)病機制】

原發(fā)性三叉神經痛的病因及發(fā)病機制尚不清楚，但多數(shù)認為其病變在三叉神經的周圍部分，即在三叉神經半月節(jié)感覺根內。根據顯微外科和電鏡觀察，可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質畸形等因素有關，使三叉神經根或半月神經節(jié)受到機械性壓迫和牽拉，再在供養(yǎng)三叉神經的滋養(yǎng)動脈硬化所致的缺血、髓鞘營養(yǎng)代謝紊亂等誘因作用下，三叉神經半月節(jié)及感覺根發(fā)生脫髓鞘性變，導致脫髓鞘的軸突與鄰近無髓鞘纖維之間發(fā)生“短路”又轉成傳入沖動，再次傳到中樞，使沖動迅速“總和”起來而引起疼痛發(fā)作。

【臨床表現(xiàn)】

多見于中、老年人，40歲以上者約占70～80%，女性居多。

主要特點如下：

（一）疼痛部位：不超出三叉神經分布范圍，常局限于一側，多累及一支，以第二、三支最常受累，約占95%。

（二）疼痛性質：疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒種。發(fā)作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發(fā)作頻繁者可影響進食和休息。

（三）誘發(fā)因素及“扳機點”：疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發(fā)，甚至風吹或響聲也能引起發(fā)作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)域稱為“扳機點”或“觸發(fā)點”。麻醉“扳機點”常可使疼痛發(fā)作暫時緩解。因此病人為了減免發(fā)作常常不敢洗臉、大聲說話、甚至不敢進食。

（四）體征：發(fā)作時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐（tic douloureux）。疼痛發(fā)作時病人常用手揉搓同側面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁。客觀檢查多無三叉神經功能缺損表現(xiàn)及其他局限性神經體征，但有時由于面部皮膚粗糙、增厚或已作過封閉治療，面部痛覺、觸覺可有減退。

【診斷和鑒別診斷】

根據三叉神經分布區(qū)域內的典型發(fā)作性疼痛，“扳機點”的存在，神經系統(tǒng)無局限體征等特點診斷原發(fā)性三叉神經痛并不困難，但需與下列疾病鑒別。

（一）繼發(fā)性三叉神經痛：系指由各種病變侵及三叉神經根，半月神經節(jié)及神經干所致之三叉神經分布區(qū)域的疼痛而言。其特點與原發(fā)性三叉神經痛不同，疼痛發(fā)作時間持續(xù)較長，常可達數(shù)分至數(shù)十分鐘、或呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重。多伴有三駐神經或鄰近結構受累的癥狀和體征，如病側三叉神經分布區(qū)域感覺障礙、角膜反射減弱或消失、咀嚼肌無力和萎縮等。有時尚可有其他顱神經損害或神經系統(tǒng)局灶癥狀。須作顱底攝片、腦脊液檢查、顱腦CT、鼻咽部軟組織活檢等，以明確病因。

（二）牙痛：三叉神經痛常易被誤診為牙痛，牙痛一般呈持續(xù)性鈍痛，多局限于病牙部位的牙齦處，無“扳機點”，可以找到致痛的病牙。

【治療】

（一）藥物治療：①酰胺脒嗪，又稱卡馬西平（Carbamazepine）。對三叉神經痛有較好的療效，一般自小劑量開始，初服100mg,2/d,以后每日增加100mg，直疼至痛控制或不能耐受時為止。通常有效劑量宜為200mg，3-4/d。副作用可有嗜睡、惡心、嘔吐、眩暈、共濟失調、藥診和白細胞減少等。一般不嚴重，減量或停藥可消除。②苯妥英鈉。通常劑量為0.1～0.2g,2-3/d,日總量不宜超過0.6g。副作用有齒齦增生、共濟失調、白細胞減少等。③維生素B族藥物。維生素B1、B6各10～20mg，3/d。維生素B12 100～200μg，肌注1/d。④山莨菪堿（654-2）。10mg，肌注，2/d或5～10毫克，口服，3/d。⑤菸酰胺100毫克，口服，3/d。

（二）理療：可用間動電（疏密波）療法或旋磁療法。也可用激光療法，采用氮氖激光照射半月神經節(jié)。

（三）針刺療法： ①體針。三叉神經第一支疼痛可針刺患側太陽、頭維等穴；第二支痛可針刺四白、下關、顴髎等穴；第三支痛可針刺頰車、承漿等穴，可配合谷。②耳針。取穴上頜、下頜、神門等。

（四）神經阻滯療法：當藥物治療無效或有不良反應時，而疼痛嚴重者可行神經阻滯療法。最常用的注射藥物為無水酒精。三叉神經半月節(jié)或周圍支，因感覺神經受破壞而止痛。療效可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，但易復發(fā)。

（五）射頻電流經皮選擇性熱凝術：該術優(yōu)點為可選擇性破壞三叉神經的痛覺纖維，而基本上不損害觸覺纖維。近期療效尚可，但容易復發(fā)。一般做1～2次，間隔1 ～2天。

（六）手術治療：常用的有三叉神經周圍支切斷術、三叉神經感覺根部分切斷術。目前較少應用，因手術后可引起患側面部麻木。