肝膽同治,重點是疏肝

膽石癥是一種由膽汁沉積、膽道感染、膽道蛔蟲病或膽固醇代謝紊亂引起的疾病。它是消化道的常見病和常見病。其發(fā)病率逐年上升，中國膽石癥的自然人口發(fā)病率約為7.8%。據(jù)報道，膽結(jié)石與膽癌的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性。隨著膽結(jié)石數(shù)量的增加，膽結(jié)石的風(fēng)險也在增加。目前，膽石癥的治療仍以手術(shù)和內(nèi)鏡治療為主。以熊去氧膽酸為代表的內(nèi)科溶石具有療效慢、周期長、適應(yīng)癥窄等缺點。膽石癥的外科治療取得了很大進(jìn)展，但術(shù)中損傷、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)仍困擾著臨床醫(yī)生。

中醫(yī)對膽石癥的討論首先出現(xiàn)在《靈樞經(jīng)·腫脹理論》中。中醫(yī)在溶石和排石方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。現(xiàn)代藥理研究表明，中醫(yī)通過改善膽道動力學(xué)和減少致石性膽汁成分來治療膽石癥和減少結(jié)石復(fù)發(fā)。經(jīng)臨床實踐，筆者認(rèn)為其病機(jī)總是屬于肝郁膽逆和脾胃虛弱。治療應(yīng)注重疏肝利膽，調(diào)理脾胃貫穿治療。處方以銀陳四金湯、四金逍遙散、柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，靈活加減，臨床治療膽石癥效果顯著。

病因病機(jī)

膽汁被肝臟的陰血所化，在肝氣的排泄作用下隱藏在膽汁中，在膽氣的排泄作用下促進(jìn)消化，幫助運(yùn)輸。膽石癥歸因于肝失、膽失、膽失。膽石癥的穩(wěn)定期常表現(xiàn)為肝郁脾虛，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)不適，伴有或不伴有腹脹、差、大便松弛、疲勞、厭油等癥狀。膽石癥的急性發(fā)作往往是由吃脂肪、甜、油膩或過度飲酒等因素引起的，主要表現(xiàn)為焦、濕、熱的證候群。長期疾病導(dǎo)致虛擬血瘀，木郁可長期消耗肝臟，也阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣不是血，病程長見肝陰虛和肝血瘀。

辨證論治

肝膽同治，重點是疏肝肝膽屬于藏象理論中的肝藏象范疇。由于肝膽解剖相鄰，表內(nèi)相合，生理相關(guān)，肝臟病變常導(dǎo)致膽囊疾病，膽囊疾病也可導(dǎo)致肝臟疾病。膽汁的盛衰和排泄與肝氣密切相關(guān)，由肝所主，如脈經(jīng)云肝氣，膽，聚精。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云50歲時，肝氣開始下降，肝葉開始變薄，膽汁開始熄滅。筆者認(rèn)為肝郁膽逆貫穿膽石癥，生理條件下肝膽升降氣機(jī)運(yùn)行正常，病理條件下肝氣不宣傳，膽氣也抑郁，膽氣抑郁不下降，所以重點是肝抑郁，治療肝膽同治，主要是肝臟疏浚。近年來，一些學(xué)者還提出，膽石癥是一種肝病，由于肝臟代謝缺陷和酶紊亂引起的致石性病理膽汁，是肝病變的結(jié)果。作者在治療膽石癥的過程中，經(jīng)常使用柴胡、桔殼/桔實藥，以達(dá)到疏木解郁的效果。采用防風(fēng)、薊等風(fēng)藥，具有風(fēng)盛則干、風(fēng)藥疏肝的功效。它還使用佛手、青皮、郁金、延胡索、丹參等疏肝、活血止痛的藥物，改善肝區(qū)不適，減輕排石過程中引起的疼痛。針對膽逆，臨床應(yīng)用銀陳四金湯的加減順從性，包括銀陳、炸雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、郁金等利膽化石藥。

疾病在中焦，不要忘記脾胃膽石癥在膽，與肝、脾、胃三臟關(guān)系密切。肝膽、脾胃屬于三焦中焦的組成部分，共同參與飲食水谷的運(yùn)輸。在氣機(jī)運(yùn)行方面，黃元宇的中氣理論認(rèn)為脾胃是全身氣機(jī)的樞紐，影響肝、膽、肺的氣機(jī)運(yùn)行，衍生出各種疾病。肝、脾氣運(yùn)動趨勢向上，膽、胃氣運(yùn)動趨勢向下，氣機(jī)運(yùn)動往往相互影響，如土壤弱，不能達(dá)到木材，木氣阻塞，肝病下沉，膽氣逆轉(zhuǎn)。肝膽疾病是由于木抑郁不能排泄盤塞和克土，排泄過多影響和克土，常伴有消化道癥狀。臨床治療肝膽疾病時，筆者特別注意脾胃調(diào)理，常用木香、橘子皮、半夏、橙藥光滑中焦機(jī)、配伍山藥、鶴草、黨參、黃芪等補(bǔ)充氣；茯苓、白術(shù)、薏苡仁、蒼術(shù)、紅扁豆等健脾祛濕藥。

宏觀和微觀結(jié)合微觀辨證/疾病辨別是近年來倡導(dǎo)的中醫(yī)診斷和治療理念。其原則是有內(nèi)有外。根據(jù)目前先進(jìn)的診斷和治療方法，補(bǔ)充中醫(yī)看、聞、問、切宏觀四診的不足，把握患者疾病的整體情況。在膽石癥的診斷和治療過程中，肝功能、彩色多普勒超聲、肝瞬時成像技術(shù)等檢查得到了廣泛的應(yīng)用。例如，膽石癥患者經(jīng)常合并脂肪肝、肝功能和肝瞬時成像檢查。中藥排石的作用受膽囊功能、結(jié)石性質(zhì)、結(jié)石大小等因素的影響。對于膽囊收縮功能好、二型結(jié)石、膽固醇膽結(jié)石的患者，中藥治療效果較好。因此，在開始中藥排石和溶石治療之前，應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的基本情況，以達(dá)到快速有效的治療效果，減輕患者的疼痛。

結(jié)合防治研究表明，功能性膽囊是身體維持正常新陳代謝的器官。隨著時間的推移，膽囊切除術(shù)會導(dǎo)致不可逆反射的消失和新陳代謝的影響越來越嚴(yán)重。膽囊取石術(shù)具有保全膽囊功能、減少手術(shù)損傷等優(yōu)點，但膽囊取石術(shù)存在結(jié)石復(fù)發(fā)等問題。筆者認(rèn)為，雖然膽囊取石術(shù)后病理產(chǎn)物已經(jīng)去除，但脾胃虛弱和肝郁膽逆仍然貫穿始終，隨著時間的推移，可能會出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。土壤虛弱則木郁，木郁則肝病下沉，膽病上逆。其脾胃虛弱是結(jié)石復(fù)發(fā)的源泉。因此，對于膽囊取石術(shù)患者，常用的四金逍遙散加減，藥物主要是逍遙散加炒雞內(nèi)金、海金沙、金錢草和郁金。在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的治療中，還應(yīng)注意補(bǔ)充肝陰。木久郁可導(dǎo)致肝損傷。例如，在《外經(jīng)微言·肝木》一文中，為什么肝木之虛不完全負(fù)責(zé)腎水的衰竭？。第二，老年人更容易患肝木自我抑郁癥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云40歲，陰氣自半50歲，肝氣開始衰退，肝葉開始變薄，膽汁開始熄滅。老年人肝腎陰液不足，臟腑功能下降，導(dǎo)致膽汁生成減少，膽汁排泄異常，發(fā)生膽石癥。枸杞、女貞、桑椹、當(dāng)歸、白芍、黃精等藥物常用于緩補(bǔ)肝陰。不要濫用成熟地黃、地黃、阿膠等滋潤脾臟的藥物。