不明原因低熱案 楊牧祥驗(yàn)案選析（1）

于文濤 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院

編者按：全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師楊牧祥教授，從事醫(yī)、教、研至今近五十載，理論功底堅(jiān)實(shí)，學(xué)術(shù)造詣深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅于舌診，長于內(nèi)科，尤擅治咳喘病、慢性胃病、心腦血管病、高脂血癥、脂肪肝、痤瘡等疑難雜病，法嚴(yán)、方活、效著。其學(xué)生于文濤和史奎竹總結(jié)并詳析了跟師所見十則醫(yī)案，本版今起將陸續(xù)刊出。

張某，男，66歲，已婚，2009年7月12日初診?；颊呶绾蟮蜔嵩掠啵w溫在37.5°C~38°C之間，曾在某醫(yī)院診為不明原因發(fā)熱。治療一周未見改善，故前來就診。就診時(shí)該患頭脹昏沉，口中黏膩，胸脘痞悶，納呆食少，汗出乏力，身熱不解，伴見陣咳，咳痰不爽，大便不暢，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)而滑。體溫37.8°C，血常規(guī):白細(xì)胞9.5×109/L；腫瘤4項(xiàng)(AFP、CEA、SF、β2-MG)均屬正常范圍，類風(fēng)濕因子、結(jié)核菌素試驗(yàn)均為陰性。中醫(yī)辨證為濕郁發(fā)熱，治以宣暢氣機(jī)，清利濕熱。予三仁湯加減，處方：炒杏仁10克，桔梗10克，白蔻仁10克（后下），清半夏10克，厚樸10克，生薏苡仁15克，通草10克，竹葉10克。日1劑，水煎服，分2次溫服，7劑。囑患者忌食辛辣生冷油膩之物。

7月19日二診：藥后體溫降至37.3°C，咳痰已減，黃厚膩苔漸消，但仍脘腹脹悶，食欲不振，考慮濕熱未盡，上方加蒼術(shù)10克，砂仁10克（后下），繼服7劑，服法同前。

7月26日三診：低熱已退，咳平痰凈，飲食如常，舌淡紅苔白，脈轉(zhuǎn)緩和。一周后復(fù)查體溫正常。

按：本例患者年高體弱，脾失運(yùn)化，病于長夏，暑濕當(dāng)令。薛生白云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！睗穸魺岱?，故見長期低熱不退，汗出而熱不解；濕聚生痰，痰濕蘊(yùn)郁于肺，肺失宣肅，因而咳痰不爽；濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃運(yùn)化失常，故納呆食少；濕性黏膩重著，氣機(jī)受阻，故見頭脹昏沉，口中黏膩，胸脘痞悶；苔黃厚膩，脈細(xì)而滑，大便不暢，為濕熱郁阻之征象。

三仁湯原系吳鞠通專為濕溫初起而設(shè)，該方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、半夏、厚樸組合而成，旨在宣暢氣機(jī)，清利濕熱。方中杏仁、桔梗輕開肺氣，宣暢上焦以化濕；白蔻仁、清半夏、厚樸行氣寬中以祛濕，治在中焦；生薏仁甘淡滲濕于下，治在下焦。方中三仁意在宣上、暢中、滲下，使?jié)裥皬娜狗窒?；所謂“辛開肺氣宣達(dá)于上，芳香燥濕和降于中，甘淡滲濕利竅于下”，有三焦同治之妙，楊牧祥老師在方中酌加通草、竹葉以助清利濕熱。諸藥相伍，冀其濕開熱透，低熱自退。

三仁湯為《溫病條辨》中治療濕溫之首劑，治療濕溫初起及暑溫夾濕，癥見頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴，脈弦細(xì)而濡者。臨證時(shí)，楊牧祥老師抓住舌苔膩滯和排便不暢作為運(yùn)用三仁湯的主要依據(jù)，認(rèn)為舌象乃臟腑氣血盛衰及疾病虛實(shí)的反映，而病理舌苔由胃氣夾邪氣上泛而成，濕邪滯阻，氣機(jī)不展，則舌苔膩滯不化，并多兼口中黏膩不爽之感。同時(shí)濕邪內(nèi)阻，多著中州，故以便質(zhì)是否干硬，察其有熱無熱，以排便感是否暢爽，辨其有濕無濕。故察濕熱之征，當(dāng)參以大便。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕為陰邪，其性黏膩，熱為陽邪，易耗氣傷津，濕熱相結(jié)，尤難散解。因此濕郁發(fā)熱的治療，用藥既不可辛燥太過，又不可苦寒直折，正如吳菊通所謂“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故有濕熱初起有忌發(fā)汗、攻下、滋陰之說。本例濕郁發(fā)熱患者，運(yùn)用三仁湯宣上、暢中、滲下，使?jié)駸嶂胺窒咝梗瑵癯裏崆?，而病告痊愈?/p>