從毒論痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)

考希良 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時多出現(xiàn)關(guān)節(jié)劇烈紅腫熱痛，夜間加劇，患者常因疼痛難忍就醫(yī)。臨床中，詢問此類急性發(fā)病患者，大多與飲食相關(guān)，常在進(jìn)食海鮮、動物內(nèi)臟或者飲酒后發(fā)生，或者是勞累、劇烈運(yùn)動后發(fā)作。這些誘發(fā)因素從中醫(yī)理論來講，屬于外感和內(nèi)傷的因素。為何外感和內(nèi)傷因素能導(dǎo)致如此劇烈疼痛呢，筆者認(rèn)為一個重要的機(jī)制就是有“毒”的參與。

毒的概念

“毒”在臨床中經(jīng)常提到，但究竟什么才是毒，《辭源》做了如下解釋：⑴惡也，害也；⑵痛也，苦也；⑶物之能害人者皆曰毒。所以，我們可認(rèn)為一切對人體有嚴(yán)重?fù)p害，使人痛苦的致病因素可歸屬為“毒”的作用。正是毒的這種破壞作用，才使得疾病來勢兇猛、過程纏綿、危害深重。臨床中發(fā)現(xiàn)，活動期風(fēng)濕病的發(fā)生多為外來毒邪和內(nèi)生毒邪共同作用的結(jié)果。外感風(fēng)寒濕熱之邪未能及時外散日久郁而成毒此乃外毒，臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的一系列病理產(chǎn)物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成毒則為內(nèi)毒。因此，“毒”實(shí)質(zhì)上是由邪氣郁而不解久蘊(yùn)乃成。此正合清·尤在涇“毒者，邪蘊(yùn)蓄不解之謂?！?/p>

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，風(fēng)濕病的外來之毒，至少包括了所有外來能導(dǎo)致感染的病原微生物如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等；而內(nèi)生之毒則主要是指體內(nèi)各種超量代謝成分，例如過多的各類自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等。這些超量的物質(zhì)日久勢必會引起機(jī)體損傷，出現(xiàn)不同系統(tǒng)的疾病。因此從這一點(diǎn)來說與中醫(yī)的“毒”意義相近。

毒的來源

毒的來源分內(nèi)外兩方面。外因是風(fēng)寒濕熱等邪氣郁而成毒，內(nèi)因主要責(zé)之于臟腑功能失調(diào)。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中內(nèi)因產(chǎn)生之毒即內(nèi)毒有著更加重要的作用。詳細(xì)而言，內(nèi)毒主要來源于以下三個方面。

脾胃失司，內(nèi)生濁毒

本病患者大多平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥膩之品，影響脾胃功能，不歸正化，釀生痰濁水濕濁毒。脾胃健運(yùn)失司，日久清陽不升濁陰不降，水谷精微失于輸布，停留中焦，滋生濕濁。為內(nèi)毒成生提供了基礎(chǔ)，從而成為生毒之源。濕濁又影響氣機(jī)的升降，導(dǎo)致氣化和推動能力下降，加劇濕邪的產(chǎn)生。濕邪從陽化熱，形成濕熱之邪，日久釀生濕熱濁毒。濕熱濁毒粘膩滯下，浸淫筋脈，則出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)尤其是大腳趾的關(guān)節(jié)劇烈紅腫熱痛。

腎失開闔，釀生濁毒

正常情況下，通過五臟六腑的功能，例如脾升清、胃降濁、小腸泌別清濁及腎司二便作用，機(jī)體的代謝產(chǎn)物可及時排出體外，不致于蓄積為害。如素體陰陽失衡，再加以外邪侵襲，或飲食情志勞倦所傷，加重臟腑功能失調(diào)，不能及時將代謝產(chǎn)物排出體外，則可蘊(yùn)蓄成毒，彰害人體。臟腑功能失司中尤以腎失開闔最為重要。腎司開闔，開則多余的水液和代謝產(chǎn)物化為尿液排出；闔則機(jī)體所需津液得以存留于體內(nèi)發(fā)揮生理作用。如腎氣本弱，或濁毒內(nèi)蘊(yùn)，耗傷氣血，腎之氣化不利，開闔無權(quán)，則濁毒留而不去，深伏血脈，伺機(jī)待作。

三焦不利，清濁相混

生理情況下，水液代謝主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎三臟的功能活動。三焦氣化失宣是形成濁毒的主要病機(jī)。三焦主司全身的氣化，為內(nèi)臟的外府，運(yùn)行水谷津液的通道，氣化則水行。中焦功能尤為重要，若中焦泌別清濁無權(quán)，則水谷精微與穢濁不分，同注于血脈，成為釀生濁毒之源。同時下焦水道不通，則多余水液與代謝產(chǎn)物不能及時排出。如《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。三焦調(diào)通，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲?！比站闷⒛I及三焦功能俱衰，則形成水腫、癃閉、關(guān)格等證。

急性發(fā)作期病因病機(jī)

臟腑積熱，內(nèi)伏毒邪，遇因觸動，毒攻骨節(jié)

患者平素過食膏粱厚味、醇酒辛辣腥膩之品，導(dǎo)致熱毒、濕熱毒邪伏于體內(nèi)，或因腎失開闔、三焦不利等導(dǎo)致濁毒不能排出體外。毒邪內(nèi)伏遇誘因乃作，成為痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的根本原因。正如尤在涇《金匱翼》中言：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則 痹熻然而悶也”。因此，本病的根本原因是素體陽盛、臟腑積熱蘊(yùn)毒。毒伏血脈之中，如無邪氣引動，一般僅為暗耗氣血，為害尚淺；如遇外因引動，如西醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的局部關(guān)節(jié)外傷、鞋緊、運(yùn)動多、進(jìn)食海鮮、飲酒、勞累等因素引動時，則內(nèi)外相合，外因引動內(nèi)伏之濁毒阻滯脈絡(luò)，血行不暢為瘀。營氣欲推動血行，反而加重瘀滯，故疼痛突發(fā)，夜間加重。

熱毒煎熬，津液停滯，血凝為瘀，釀生痰瘀

熱痹日久，熱毒耗氣傷陰。氣虛無力推動血液運(yùn)行，則血凝為瘀；陰虛則津液虧耗，無以充濡血液運(yùn)行，亦可致瘀。氣虛津液失布，停滯為濕。濕邪得熱熏灼，凝聚為痰。痰濕互結(jié)，隨氣機(jī)無處不到。痰濕與瘀血結(jié)聚，在外停留于膚腠肌理，在內(nèi)深入至骨骱經(jīng)隧，終致根深蒂固，纏綿難愈。而且一旦痰瘀阻滯，則會出現(xiàn)不同的臨床癥狀。阻于肌腠，脈絡(luò)瘀阻，肌膚失榮，則皮膚紫黯；結(jié)于筋骨，留滯骨節(jié)，則見關(guān)節(jié)腫脹、結(jié)節(jié)、畸形、屈伸不利，甚至變形等；痰瘀不散，結(jié)毒于腎，與熱相合，影響下焦功能，阻塞水道，則形成石淋、癃閉等。

間歇期病因病機(jī)

伏毒內(nèi)蘊(yùn)，伺機(jī)待發(fā)

急性期緩解后，病人即進(jìn)入間歇期。該期間病人大多沒有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，或者僅為輕度的關(guān)節(jié)疼痛，不影響患者的生活和工作，因而極少有人就診。但是該期容易在多種因素的刺激下導(dǎo)致疾病發(fā)作，進(jìn)入急性期階段。從中醫(yī)理論來講，間歇期痰瘀濕熱邪毒等病理產(chǎn)物仍存留于機(jī)體內(nèi)，但是由于尚未達(dá)到引起發(fā)作的程度，或者是沒有特定的誘發(fā)因素，使得病情隱伏，外觀正常。但是痰瘀濕熱邪毒，并未盡去，停留于血脈之中，成為伏毒。伏毒如遇六淫外邪相引，或因七情過激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等因素觸動，再次發(fā)病，或進(jìn)一步加重，或引發(fā)他病。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)患者大多有高尿酸血癥的檢驗(yàn)異常的特點(diǎn)，我們多將這些超量的血尿酸納入到“伏毒”的范疇，因而在間歇期，中醫(yī)的另一個思想就是通過中藥的治療調(diào)整陰陽，促進(jìn)多余尿酸的排出，從而減少疾病的復(fù)發(fā)。

毒伏日久，傷人正氣

痛風(fēng)病人患病日久，遷延不愈，伏毒漸耗傷正氣。結(jié)合本病特點(diǎn)，正氣不足者多屬于疾病的后期，其中尤以氣虛表現(xiàn)為甚。多數(shù)患者形神衰退，訴說全身乏力，顏面膚色晦暗，短氣，腰膝酸軟，汗出肢冷，動則諸癥加重。結(jié)合病變臟腑則尤以脾腎為主，二者為先天和后天的關(guān)系，病情重時無以不影響二臟者。腎氣虛則精關(guān)不固，精微下注，從小便而走則出現(xiàn)蛋白尿；氣虛之甚則為陽虛，腎陽虛衰，蒸騰氣化水液能力下降，則水濕泛濫，停留于肢體、胸腹、顏面則為水腫，重者則為癃閉、關(guān)格；氣血相互為用，氣虛不能生血，血虛無以生氣。氣虛者，陽亦漸衰，血虛者陰亦不足。陰損日久，累及于陽；陽損日久，累及于陰，最終氣血陰陽俱衰。正氣虧虛，濁毒更易留滯，且易感外邪，加重?fù)p害。