小兒肝炎的治療 王應麟兒科臨證經(jīng)驗（3）

王應麟 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

病因病機

肝炎的基本病因病機為肝的陰陽失調(diào)。肝臟體陰而用陽，以陰為體，以陽為用。病態(tài)時多為陽常有余，陰常不足。肝炎患者肝的陽盛表現(xiàn)為肝臟氣郁氣盛，由于氣郁而化火(熱)，氣盛而導致肝氣本身的郁結。肝氣橫逆犯脾，可致脾失健運而生濕濁，亦可致?lián)p而見脾胃氣虛。氣郁過久可致血瘀形成，進而可演化為瘀結熱生或者瘀阻血溢。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，一旦外感時邪，郁而不能外達，則久而化熱；或飲食不節(jié)，脾胃受傷，運化失常，濕濁內(nèi)生。濕熱熏蒸于肝膽，膽熱則膽汁外溢，淫于肌膚，發(fā)為黃疸。其病有濕熱發(fā)黃、火逆發(fā)黃、瘀血發(fā)黃之分；亦有濕熱交蒸、陽明熱盛、膀胱為邪熱所擾發(fā)黃；或熱重于濕、濕重于熱；亦有久病遷延，或大病之后脾陽不振，運化失權，濕邪從寒化為“陰黃”之說。總之，以臨床所見濕熱實邪閉郁脾胃氣機，邪熱傷血，瘀結血分，肝膽失其疏泄，三焦氣化受阻，血不得行，膽汁外溢而致“陽黃”者居多。

小兒肝炎，脅脘疼痛非為少見。脅部為肝膽臟腑所居，肝經(jīng)所布。故凡脅痛，皆為肝膽受病。其中肝膽火熱、肝氣郁結、肝陰虛損、肝血瘀阻、肝血不足，均可造成脅痛；而肝氣郁結日久傷及血絡，血瘀遂成，氣滯血瘀互為惡性因果，氣血凝積，則成痞塊。

立法用藥

根據(jù)仲景治療黃疸的觀點，筆者認為，濕熱閉郁脾胃氣機，邪熱郁結血分，導致濕熱發(fā)黃者多，故發(fā)黃與邪熱傷血直接有關。雖有脾胃氣虛為本，但邪實致病造成濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀發(fā)黃為標則更為主要。邪不去則正不復，故筆者常采用清熱利濕解毒、調(diào)氣活血化瘀之藥以退黃。

基本方藥組成：青黛5克，紫草12克，貫眾10克，寒水石10克，焦山楂10克，乳香6克，茜草10克，木瓜10克，綠茶10克。此方有清熱解毒，活血行瘀，運濕退黃，調(diào)和氣血，消積止痛之功用，用治小兒黃疸性肝炎、非黃疸性肝炎及乙型肝炎等。在近20年中，筆者應用本方加減治療200余例肝炎患兒，其中包括黃疽型肝炎、無黃疸型肝炎，發(fā)現(xiàn)本方對退黃、降轉(zhuǎn)氨酶、降濁降絮均有良好的療效。一般黃疸型及無黃疸型肝炎服藥1個月后，肝功能可恢復正常。乙型肝炎約需服藥2～3個月，可促使部分患兒乙型肝炎表面抗原轉(zhuǎn)陰。

方中紫草、乳香、焦山楂入血分，涼血活血化瘀，主以清血分瘀熱；血中瘀熱得清，脾胃氣機得暢，則濕熱之邪得除。紫草味甘、咸，性寒，專入血分，功擅涼血解毒，血熱瘀結，則可活血化瘀，《本草經(jīng)書》中稱本品有“補中益氣”的作用。焦山楂消食積，散瘀滯，善入血分，功能化瘀開郁行結，其性平和，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣。乳香行氣活血而不傷血，氣血互相通和，故亦有生血之功，血行暢通，瘀結祛除，解除阻塞，疏通膽道，為除黃疸、縮肝大之主藥。青黛、寒水石清熱解毒，且有利濕退黃之功，配以貫眾則濕熱毒邪易除；加木瓜則寒咸之品中佐以酸溫以和胃化濕。綠茶微苦、涼，主治肝膽濕熱，利水退黃，對降轉(zhuǎn)氨酶有卓效。全方以活血化瘀為主，輔以清熱解毒，正符合《素問·至真要大論》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平”之義。