治病當(dāng)循表里先后

徐春麗 山西省中醫(yī)藥研究院　馮文全 山西中醫(yī)學(xué)院

跟隨山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠老師抄方有年，每每感慨老師臨證處方循規(guī)蹈矩而又不落俗套。表里先后，這一中醫(yī)臨證極常識性的理念，在老師的處方中反復(fù)體會，又是一番滋味。

案 例

馮某，女，52歲。2010年10月10日初診。主訴胃脘不適近1年。胃鏡檢查提示“慢性胃炎”，多方治療，效果欠佳。診見：時(shí)有胃痛、胃脘痞滿、灼熱，呃逆，腹?jié)M，大便2日1行。左耳耳鳴，口瘡屢發(fā)，口干喜飲，飲則小便，大便不調(diào)，后背不舒。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈沉弦。證屬陽虛飲停，治以溫陽化氣，五苓散加減。處方：豬苓10克，茯苓10克，生蒼術(shù)10克，肉桂3克，澤瀉10克，陳皮6克。4劑，水沖服（用免煎劑），日1劑，早、晚分服。

10月14日二診：藥后矢氣增多，口干，飲則小便明顯好轉(zhuǎn)，胃脘部不適有好轉(zhuǎn)但仍不舒。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈弦緩。證屬中焦痞滯，升降失司。治以辛開苦降，半夏瀉心湯加減。處方：姜半夏10克，陳皮6克，干姜3克，黃芩10克，黃連3克，吳茱萸3克，厚樸6克，炙甘草3克。5劑，水沖服（免煎劑）。11月因“感冒”再次就診，訴上次藥后諸癥俱解，自行停藥。

體 會

本案見癥雜亂，本以為老師會從中焦入手，“執(zhí)中州以運(yùn)四旁”。沒想到治療該胃病患者，先五苓后瀉心，用藥先后次第，井然有序，僅服9劑，全身及胃部近1年的癥狀即消失。

本案初診在胃脘部痞滿、疼痛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了上見口干、口瘡、耳鳴，下見飲則小便、大便不調(diào)等癥狀，結(jié)合舌質(zhì)沒有明顯熱象，舌苔薄白膩，脈弦而沉，考慮水飲為患，故先用五苓散恢復(fù)全身的津液代謝和循行，恢復(fù)水液的氣化。因中焦有氣機(jī)阻滯，故在不影響全身氣化的基礎(chǔ)上稍加一味陳皮理氣健脾。4劑后感覺排氣增多，意味著中焦氣機(jī)流通。待全身的飲邪運(yùn)化后再轉(zhuǎn)到治中焦上，專治胃脘部痞滿。

《傷寒論》第164條：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”。因五苓散主治的飲邪是陽氣虛全身氣化不利，畢竟從太陽的角度來講，五苓散還是屬于桂枝劑，治病當(dāng)先解表，故先用五苓散。反之，如果先辛開苦降，不解決在表的飲邪，也許會把飲邪裹進(jìn)去，延長治療時(shí)間。本案正是在治療全身飲邪后繼而轉(zhuǎn)到治療中焦寒熱錯雜之邪，使得療效明顯縮短?！督饏T要略·婦人雜病篇》“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之?！币彩沁@一治法的體現(xiàn)。

曾見高建忠治療一例過敏性鼻炎伴支氣管哮喘的患者：劉某，男，18歲。2010年9月1日初診。過敏性鼻炎9年，季節(jié)性，鼻塞，清涕，噴嚏，咽癢，咽不利，陣發(fā)性咳嗽，餐后較甚，痰多。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈細(xì)弦緩。處方：生麻黃3克，白果9克，炒蘇子12克，炒萊菔子12克，浙貝母12克，黃芩12克，炒杏仁12克，葶藶子（包煎）12克，桔梗12克，蟬衣9克，僵蠶12克，炙甘草6克。5劑，水煎服。9月7日二診，咳嗽減輕，鼻炎不減，舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)弦緩。處方：生麻黃3克，桂枝3克，細(xì)辛3克，干姜3克，姜半夏9克，生白芍12克，炒萊菔子12克，僵蠶12克，蟬衣9克，葶藶子（包煎）12克，生甘草3克。5劑，水煎服。藥后大效，以三拗湯加干姜、細(xì)辛、五味子等調(diào)理善后而愈。

高建忠遇到哮喘發(fā)作期的病人時(shí)，見到舌苔膩者，總是先不用小青龍湯，改用時(shí)方定喘湯，即先治肺家痰熱之邪，待痰熱之邪清利后再轉(zhuǎn)用小青龍湯治肺家沉寒伏飲。小青龍湯中麻、桂雖也屬于開太陽之品，但高建忠已將原方開表的劑量減少，主要用來溫通肺之陽氣。哮喘是一種痼疾，沉寒飲冷伏藏于肺，其發(fā)作已受到其他致病因素的影響。夫病痼疾加以卒病時(shí)，當(dāng)先治卒病后治痼疾，因卒病在表痼疾在里也，在寒飲的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了痰濕、痰熱之邪，當(dāng)先清利痰濕、痰熱。究其根本，還是遵循著先表后里的治病原則。這里的表，也許已經(jīng)脫離了表證的一般概念，里證也是可以分表里的，這就是中醫(yī)的陰陽思維。