從治銀屑病體會(huì)藥以勝病

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

近代臨床大家張錫純明確提出：“用藥以勝病為主，不拘分量之多少”；“用藥之道，貴因時(shí)、因地、因人活潑斟酌，以勝病為主，不必拘于成見也”。筆者臨證應(yīng)用三種遞增方藥劑量之法，以“藥以勝病”思路治療銀屑病取得滿意療效。

案1

高某某，女，27歲。2010年9月13日初診。銀屑病病史18年，反復(fù)發(fā)作，近11年來皮損逐漸加重。3月前學(xué)習(xí)筆者的“廣汗法”鍛煉后，未經(jīng)用藥，出汗變勻，瘙癢大減，枕部和頭頂皮損消失，其他部位均有不同程度變薄，信心大增?？滔缕p以頭面部、前后發(fā)際及四肢內(nèi)外側(cè)為重，瘙癢不甚。額部易汗出，動(dòng)則有汗，而下肢無汗，全身畏寒明顯，少腹不涼，精神可。心煩口干明顯，喜冷飲，飲不解渴。雙手脈滑，左細(xì)右浮，舌下紅，有凝象，舌質(zhì)偏紅。辨為熱郁肺胃，氣津受損。治以大劑白虎加人參湯。處方：生石膏250克，知母90克，生甘草30克，沙參45克，大米2大把，2劑，囑寬水，久煎120分鐘，待藥冷，頻飲不拘時(shí)。囑若有胃涼，立即停藥。

9月16日二診：舌淡，尖紅，舌下略暗，雙手脈細(xì)。口干略減，出汗無變化。熱象已減，轉(zhuǎn)從郁治，治以麻杏石甘湯，處方：麻黃18克，生石膏64克，杏仁15克，生甘草9克，3劑，久煎120分鐘，分溫飯后再服。如無明顯不適，可逐日增加劑量為日1劑半、2劑，以至更多。

9月20日三診：訴2日半服下6劑藥，前3劑無異常，最后一日服3劑后出現(xiàn)當(dāng)夜僅睡眠3小時(shí)（補(bǔ)訴素嗜睡），食欲差，大便略稀，余無不適。口干喜飲減少五成以上，出汗向均勻發(fā)展。藥已中病，“盛者奪之”已見成效，不可再行猛攻。后據(jù)證使用防己黃芪湯、化斑湯、麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯、麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、葛根湯、溫經(jīng)湯、黃芪桂枝五物湯、平胃散等方，劑量在常規(guī)范圍內(nèi)，其意為“平之”。

至2010年12月28日停用已不斷減量的湯藥，僅服桂枝茯苓丸等丸藥，“微者調(diào)之”善后。

案2

成某某，男，13歲。病史5年，現(xiàn)皮損以頭頂、四肢為主，呈斑塊狀。初發(fā)于春季，久經(jīng)治療，效果不顯。2010年夏季停所有口服藥，以“廣汗法”鍛煉。2010年12月26日始，先后服用越婢湯、四物湯、溫經(jīng)湯、防風(fēng)通圣丸、升降散等方，除過年期間停藥30余日外一直堅(jiān)持服用中藥，輔以中藥外洗。全身狀況改善，皮膚變潤(rùn)，出汗變勻、變易，素有鼻塞基本已通，口干唇干大為減輕，但四肢斑塊狀皮損變化不顯。2011年3月6日診，以舌質(zhì)淡，舌下暗略青，皮損為斑塊狀，小腿為重。處方以桂枝茯苓丸方為主：桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，麻黃3克，威靈仙6克，白茅根15克，生地10克。囑沸后煎5分鐘，取100毫升藥液，沸后繼續(xù)煎60分鐘，取300毫升，混勻，分溫飯后再服。囑服完一劑，若無睡眠差、上火、腹痛泄瀉等則每日遞增一劑。

3月12日：上方已經(jīng)加至6劑，上肢皮損明顯變薄，皮損周圍出現(xiàn)環(huán)狀白色正常皮膚，小腿有新起較多點(diǎn)狀皮損。舌下變紅潤(rùn)，苔薄白膩，舌尖略紅，舌質(zhì)仍略暗，僅有偶爾入睡差。上方去生地，桃仁減為3克，麻黃減為2克，囑繼續(xù)遞增，可2~3日遞增一劑，若上火則減量。2011年3月14日因喉嚨疼痛，由日6劑減為5劑。

3月20日：已經(jīng)加為日8劑，出汗明顯變勻，上肢皮損邊緣回縮明顯。舌質(zhì)明顯變紅，舌下略暗，大便偏稀，日2次，睡眠無礙。桃仁減為2克一劑，繼續(xù)遞增，2日遞增一劑。

3月27日：已經(jīng)加為1日10劑，舌下淡紅，無瘀，皮損明顯變薄、回縮。處方：麻黃9克，桂枝60克，赤芍30克，白芍30克，炒甘草15克，大棗12枚。生姜14片，每日1劑，每劑遞增28片。

4月10日：四肢皮損明顯減退，停服湯劑，改用生姜、紅糖或棗煎水，送服少量雞內(nèi)金粉，“微者調(diào)之”善后。

按：《傷寒論》中有關(guān)“藥以勝病”增劑量的描述有“促其間”；“不……更服”；“不知，稍加”；“不知，加至……”；“未……益至”；“漸加，以知為度”等，但同時(shí)也有“不可一日再服”；“得……止后服”；“中病便止，不必盡劑”等避免中毒、注意安全等“藥已勝病”后的表述。筆者將這些方法總結(jié)為“增量三法”：藥引加量、單藥加量、整方遞加。三種方法可配合使用。藥引加量指方藥劑量不變，逐漸增加“引子”。如使用麻桂各半湯時(shí)，遞增生姜的劑量，其優(yōu)勢(shì)在于引子多屬平常飲食之物，增加其量時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，也為其他增量方法起到“預(yù)演”作用，打好基礎(chǔ)后，其他加量方法更易被接受。本法中另一個(gè)經(jīng)常用到的引子是溫酒，生姜日用量可加到2000克以上，溫酒最多有患者喝到每頓6兩。單藥加量指方中某單味藥的遞增。以麻黃為例：如果以3克為基礎(chǔ)量每日遞加3克，則第7日可以加到21克。具體使用時(shí)，囑患者把數(shù)劑的麻黃都放到一起，均勻分成若干份，從一份開始熬起，每劑加一包。單藥加量法桂枝加到過日用量300克，麻黃加到過近100克，無意外發(fā)生。整方遞加在湯藥指每日增加一劑，數(shù)劑同煎；在丸藥指每日或每次加量。如前述病例中湯劑加到一日10劑；丸藥如桂枝茯苓丸、大黃蟲丸、逍遙丸等可加至單次服用10丸以上。需特別注意的是，加量一定要以安全為前提，以知為度、得效則止；如有特殊情況，需馬上停用藥物，與醫(yī)者聯(lián)絡(luò)。

“藥以勝病”不能理解為只是不斷增加劑量、峻藥猛投，攻邪愈病之法，它還包含了勝病即可，“輕以去實(shí)”，勿“藥過病所”等含義在內(nèi)。后者是喜用重劑者必須要引起注意的。有學(xué)者認(rèn)為：某些醫(yī)者對(duì)于急難重癥取效頗佳，而對(duì)于日常小病和重癥的善后卻乏術(shù)可陳的原因，就在于理解了藥以勝病中霸道攻邪的原則，而忽略了王道治人的原則。

《溫?zé)崆笮隆芬粫袑缘拦バ昂屯醯乐稳说脑瓌t，升華為“攻擊性治療和順應(yīng)性調(diào)節(jié)”?！肮粜灾委煛比鐚?，要在斷其一指，使邪速潰，迅速扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)局；“順應(yīng)性調(diào)節(jié)”如相，面面俱到，“微者調(diào)之”，給人體自組織、自調(diào)節(jié)能力以不斷鍛煉、完善的空間。只有這樣才能最終實(shí)現(xiàn)“以人為本”的治療目標(biāo)，使疾病由以醫(yī)者為主的治療，順利過渡到以患者為主的自療，從原則上保證了疾病治愈和不再?gòu)?fù)發(fā)的可操作性。

“藥以勝病”，其要在于“因時(shí)、因地、因人，活潑斟酌”，此原則適用于所有疾病的治療。

（注：文中“廣汗法”具體內(nèi)容可參考2010年11月10日《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》4版“‘廣汗法’治療銀屑病基本問題辨析”一文）