黃芪功效核心:治肌表衰弱

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

汪昂在《本草備要》中指出黃芪“無(wú)汗能發(fā)，有汗能止”。張?jiān)匾舱f(shuō)過(guò)黃芪“無(wú)汗則汗之，有汗則止之”?！爸湟咭谎砸越K”，筆者認(rèn)為，黃芪所有功用都源自其核心功效“治肌表衰弱”，“無(wú)汗能發(fā)，有汗能止”只是其中一例。

黃芪之“有汗能止”

“有汗能止”較易理解。如《湯液本草》稱(chēng)黃芪“治氣虛盜汗并自汗”。包亦林《世醫(yī)得效方》設(shè)玉屏風(fēng)散，以黃芪180克，白術(shù)、防風(fēng)各60克，研細(xì)末。每服6克，每日2次，治表虛自汗惡風(fēng)。關(guān)于玉屏風(fēng)散諸家有不同意見(jiàn)，但對(duì)于黃芪止汗則無(wú)異議。秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中寫(xiě)到：某男，67歲，經(jīng)常感冒，往往一二月接連不斷，癥狀僅見(jiàn)鼻塞咳痰，頭面多汗，稍感疲勞。曾服玉屏風(fēng)散，半個(gè)月無(wú)效果。用桂枝湯加黃芪，服后自覺(jué)體力增強(qiáng)，感冒隨之減少。同樣用黃芪而收效不同，理由是桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加黃芪固表，是加強(qiáng)正氣以御邪。玉屏風(fēng)散治虛人受邪，邪戀不解，目的在于益氣以祛邪。一般認(rèn)為黃芪和防風(fēng)相畏相使，黃芪得防風(fēng)，不慮其固邪，防風(fēng)得黃芪，不慮其散表，實(shí)際上散中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓疏，不等于扶正固表。正因如果本無(wú)表邪，常服防風(fēng)疏散，反而給予外邪侵襲的機(jī)會(huì)。以上是關(guān)于黃芪固表時(shí)的配伍問(wèn)題，接下來(lái)談黃芪固表中的緩急問(wèn)題，岳美中先生對(duì)此有深刻體會(huì)。他曾說(shuō)：“我往年嘗以玉屏風(fēng)散做湯用，大其量，治表虛自汗。3~5劑后即得汗收的效驗(yàn)。但不日又復(fù)發(fā)，再服再效，再?gòu)?fù)發(fā)，似乎此方只有短效而無(wú)鞏固的長(zhǎng)期作用。后見(jiàn)我院蒲輔周老醫(yī)師治療這種病癥，用散劑每日服9克，堅(jiān)持服到一個(gè)月，不獨(dú)汗止，且療效鞏固，不再?gòu)?fù)發(fā)。我才恍然悟到表虛自汗是較慢性的肌表生理衰弱癥，想以藥力改變和恢復(fù)生理，必須容許它由量變達(dá)到質(zhì)變，3~5帖湯劑，豈能使生理驟復(fù)？”

《神農(nóng)本草經(jīng)》將黃芪列為上品，謂其“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)，癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛”，這應(yīng)該是“無(wú)汗能發(fā)”的最早論述?！秲?nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”?！鞍b疽久敗瘡……大風(fēng)，癩疾，五痔鼠瘺”都是“在皮”、“有邪者”，“汗而發(fā)”當(dāng)為正治。

黃芪之“無(wú)汗能發(fā)”

以“無(wú)汗能發(fā)”的思路使用黃芪，歷代不乏名方。如《備急千金要方》大棗湯，以黃芪四兩，麻黃五兩，附子一枚，甘草一尺，生姜二兩，大棗十五枚，上六味，以水七升，煮取三升，每服一升，日三服，治歷節(jié)疼痛；《太平惠民和劑局方》神效托里散，以黃芪、忍冬草各五兩，當(dāng)歸一兩二錢(qián)，炙甘草八兩，上為細(xì)末，每服二錢(qián)，酒一盞半，煎至一盞，治癰疽發(fā)背、腸癰、奶癰、無(wú)名腫毒，焮作疼痛，憎寒壯熱，類(lèi)若傷寒，不問(wèn)老、幼、虛人，并皆治之；《本草切要》載一方，黃芪、當(dāng)歸各二兩，漢防己三兩，金銀花一兩，煮酒飲之，治療遍身蟲(chóng)癬瘡疥；《外科全生集》代刀散，用炒黃芪、皂刺各一兩，乳香、生甘草各五錢(qián)，研細(xì)末，陳酒送下，每服三錢(qián)，立穿一切外癥?！厄?yàn)方新編》四神煎，用生黃芪八兩，川牛膝三兩，遠(yuǎn)志肉三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)，治療鶴膝風(fēng)，一服病去大半，再服除根，不論久近皆效。筆者常以四神煎加減，加入白酒后下，治療很多衰弱癥表現(xiàn)為無(wú)汗者，如下肢動(dòng)脈閉塞、體表頑固性潰瘍、銀屑病等，多數(shù)在3劑內(nèi)見(jiàn)效。

黃芪核心功效在于“治肌表衰弱”

黃芪一藥，而有發(fā)汗止汗截然相反之功用，其理何在？鄒澍《本經(jīng)疏證》指出防己茯苓湯中用黃芪“非止汗者，特能引營(yíng)衛(wèi)中氣，營(yíng)衛(wèi)中氣行，邪氣遂無(wú)以干……”岳美中先生說(shuō)“黃芪治肌表衰弱，是從仲景用黃芪諸方歸納出來(lái)的。肌表組織之能力恢復(fù)……”無(wú)汗是因?yàn)椤凹”硭ト酢?，汗出也是因?yàn)椤凹”硭ト酢?，黃芪的核心功效就在于“治肌表衰弱”，肌表“恢復(fù)”，則水去腫消；則無(wú)汗者得汗、汗多者汗止；則血痹得除；則肌力可復(fù)，等等。

張?jiān)匮渣S芪“甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足一也；益元?dú)舛玻粔哑⑽溉?；去肌熱四也；排膿止痛、活血生血、?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥五也”，看似無(wú)所不容，實(shí)則未及本質(zhì)?！包S芪是今日應(yīng)用最廣泛的一種補(bǔ)藥，因?yàn)樗鼞?yīng)用最廣泛，所以有的人在臨床上應(yīng)用得漫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，超出了它的應(yīng)用范圍，這是不能發(fā)揮黃芪本來(lái)的長(zhǎng)處的”，岳美中先生所言之狀況如今依然。如果追究其造成之緣由，張?jiān)嘏码y辭其咎。歷代本草書(shū)籍多羅列其末——配伍后的各種用途，而不究其本——“核心功效”，此風(fēng)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，學(xué)醫(yī)者不可不知，不可不慎。

黃芪的應(yīng)用

明白了黃芪的核心功效，使用黃芪便可脫卻有汗、無(wú)汗的羈絆?！督饏T要略》防己黃芪湯，條文中明言主治“脈浮身重，汗出惡風(fēng)”，但方后注中卻言“服后當(dāng)如蟲(chóng)行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差?！庇袑W(xué)者提出《千金要方》卷八所載才為本方真面目：黃芪五兩，漢防已四兩，生姜、白術(shù)各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。方后注為“服了坐被中，欲解如蟲(chóng)行皮中，臥取汗”。從主治看本方證當(dāng)有“汗出”，而從見(jiàn)效的標(biāo)志來(lái)看也當(dāng)有“汗”。此方證實(shí)際體現(xiàn)的是“汗出無(wú)效”和“汗出不勻”的兩種病理狀況?！昂钩觥敝C從“汗”來(lái)解，這就提示了有汗的情況也能用發(fā)的思路治療。

作為“補(bǔ)諸虛不足”之藥，我們不僅要了解每類(lèi)藥的共性，更要努力去掌握每味藥的個(gè)性，只有對(duì)于藥物的個(gè)性，即核心功效掌握得越深入，臨證才越能開(kāi)出如經(jīng)方般精煉，功用集中、不散漫的方子來(lái)。具體到黃芪，李東垣認(rèn)為“黃芪與人參、甘草三味，為除燥熱肌熱之圣藥”，如果我們止步于此，開(kāi)方子的時(shí)候只能三藥并用，不會(huì)分開(kāi)來(lái)用。岳美中先生卻能把這三味藥分開(kāi)，他說(shuō)“補(bǔ)中益氣湯之補(bǔ)脾胃的虛餒，乃方中參術(shù)的職事，黃芪是負(fù)鼓蕩谷氣以充肌表力量之職責(zé)，東垣謂內(nèi)傷者，上焦陽(yáng)氣下陷為虛熱……補(bǔ)中益氣湯之應(yīng)用黃芪，仍未出仲景用黃芪之范疇，不過(guò)在視于方劑的組織法度與配合品味如何，而隨時(shí)發(fā)揮其振起肌表衰弱的能力罷了”。《醫(yī)宗金鑒》中描述更為精辟，“黃芪五物湯，治因虛召風(fēng)，中人經(jīng)絡(luò)而病半身不遂者……此方君黃芪而補(bǔ)衛(wèi)……其功力專(zhuān)于補(bǔ)外，所以不用人參補(bǔ)內(nèi)、甘草補(bǔ)中也?！秉S芪補(bǔ)外，人參補(bǔ)內(nèi)，甘草補(bǔ)中，說(shuō)得何其明白。相對(duì)于經(jīng)方中人參所補(bǔ)之氣陰，甘草所護(hù)之脾胃，肌與表的確都為“外”。識(shí)得此，則臨證處方中，黃芪與人參、甘草三味便可分可合了。（注：本文所引岳美中先生言論均出自《岳美中醫(yī)學(xué)文集》）