升陷亦須重脾胃

高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

引子

近治高某，男，65歲，體力勞動者。于2011年1月13日外出受寒后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，自服“去痛片”2片，“新康泰克”1粒，“羅紅霉素”4粒，當(dāng)晚汗出、熱退、痛止，但突發(fā)眩暈，不敢少動。至次日下午眩暈漸止，但氣短不足以吸，胸悶、乏力，時有咳嗽。于2011年1月15日至其家中診治。診見：面暗體瘦，語聲無力，臥床懶動，動則氣短，胸悶時咳，痰不多，脘腹無不適，知饑，進食尚可，大便少。無惡寒、發(fā)熱，無明顯汗出，頭有昏沉感。口中和，不喜飲。舌質(zhì)淡暗蒼老，舌苔白，脈沉細緩。既往有咳嗽宿疾。綜合起病、脈證，考慮過汗損傷胸中大氣，辨證為大氣下陷，肺氣不利證。治以益氣升陷，佐以通調(diào)肺氣為法。方用升陷湯加減。肺氣不利，且兼顧宿疾，加杏仁、陳皮；體弱無熱，不用知母。處方：生黃芪30克，桔梗9克，升麻6克，柴胡6克，炒杏仁12克，陳皮9克。4劑，水煎服。

上方服1劑則氣短明顯減輕。服4劑諸證俱失，恢復(fù)勞動。

本案診后，筆者突發(fā)奇想，如果李東垣遇到大氣下陷證，該如何處方呢？果真如張錫純所說“是以東垣于大氣下陷證，亦多誤認為中氣下陷，故方中用白術(shù)以健補脾胃……”嗎？

升陷湯的由來

“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣?！闭Z出《靈樞·五色篇》。張錫純作解為：“以膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？大氣既下陷，無氣包舉肺外以鼓動其闟辟之機，則呼吸頓停，所以不病而猝死也?！睆埵匣凇罢\以醫(yī)者以挽回人命，為孜孜當(dāng)盡之天職，至遇難治之證，歷試成方不效，不得不苦心經(jīng)營，自擬治法”，在臨證中發(fā)明大氣下陷證，創(chuàng)立升陷湯方。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“升陷湯：治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種癥狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。生箭芪六錢，知母三錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，升麻一錢?！薄皻夥痔摌O下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉（去凈核）數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹氣墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作兩錢?！薄爸岭S時活潑加減，尤在臨證者之善變通耳?！?/p>

升陷湯所治

非由“內(nèi)傷脾胃”而生

理論上講，張錫純所講“大氣”也屬于李東垣所講的“胃氣”范疇。《脾胃論》：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也；又天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣，分而言之則異，其實一也，不當(dāng)作異名異論而觀之。”李東垣著書立說，始終在“發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也?！辈豢赡軙o視大氣下陷病變。

但粗檢李東垣著作，書中并未見類似大氣下陷證的表述和相應(yīng)方治。難道大氣下陷證不屬于李東垣所說的“所生受病者”，不屬于“肺之脾胃虛”？

想到此，突然明白，答案應(yīng)該是肯定的：不屬于。至少不完全屬于。因為李東垣所說的“所生受病者”、“肺之脾胃虛”都是指病變由脾胃虛而生，由“內(nèi)傷脾胃”而生，而張錫純所說的“大氣下陷證”并不是由“內(nèi)傷脾胃”而生。

盡管《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出，大氣下陷證外感、內(nèi)傷皆可引起，但以內(nèi)傷為多見?！按髿庀孪葜C，不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之。”但此處內(nèi)傷，并非內(nèi)傷脾胃，或者說并非以內(nèi)傷脾胃為主，而是內(nèi)傷“胸中大氣”，很多病例可以絕無脾胃不足見癥。也就是說，大氣下陷證是在李東垣“內(nèi)傷脾胃學(xué)說”視野之外。

正如上案，盡管患者素體脾胃并非強健，本次發(fā)病也與其體虛（氣虛）不無關(guān)系。但診治時，患者并沒有相應(yīng)脾胃病變癥狀，故絕不會想到用補中益氣湯加減。也許，升陷湯與補中益氣湯二方證的主要區(qū)別即基于此理。當(dāng)然，從二方證中我們也能看到醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展。

升陷湯與補中益氣湯的區(qū)別

錫純作為一代大醫(yī)，臨證重視脾胃是其特色之一。所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中方劑篇內(nèi)容，第一張方劑即為資生湯，取自“至哉坤元，萬物資生”之意，主藥為健運脾胃之于術(shù)、生山藥、生雞內(nèi)金，“方中以此三味為不可挪移之品”。從金元至民國，張錫純應(yīng)該受李東垣學(xué)說影響至深。

從升陷湯的組方來看，方中“以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣……與胸中大氣有同氣相求之妙用”；“柴胡為少陽之藥，能引大氣下陷者自左上升”；“升麻為陽明之藥，能引大氣下陷者自右上升”。此三味用意與補中益氣湯所用三味用意基本相同。應(yīng)該說，升陷湯的組方思路來源于補中益氣湯。所不同的是，升陷湯沒有用人參、炙甘草、當(dāng)歸身、橘皮、白術(shù)，而是用了知母和桔梗。

根據(jù)《脾胃論》內(nèi)容，筆者認為，李東垣是在五臟用藥法“氣短、小便利者，四君子湯中去茯苓，加黃芪以補之”的基礎(chǔ)上，結(jié)合升降浮沉補瀉用藥法，加入行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脈之當(dāng)歸、導(dǎo)氣之橘皮，從而組成補中益氣湯。也就是說，盡管補中益氣湯中君藥是黃芪，但是基礎(chǔ)用方是四君子湯。補中益氣湯和升陷湯方藥組成上的根本區(qū)別在于是否使用了四君子湯。

很顯然，四君子湯是治療脾胃氣虛之方。在兩個方證中，補中益氣湯證應(yīng)該有明顯的脾胃氣虛證，而升陷湯證則不應(yīng)該有明顯的脾胃氣虛證。如后者兼夾有脾胃氣虛，當(dāng)如張錫純所說“酌加人參數(shù)錢”，甚者改用或合用補中益氣湯加減。

至于升陷湯方中桔梗，因病位在胸，“桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向?qū)б病！庇腥缪a中益氣湯方中，因病位在脾胃，用橘皮流通脾胃之氣。

升陷湯方中用知母，是基于黃芪“性稍熱”，“故以知母之涼潤者濟之。”與補中益氣湯方中“和血脈”之當(dāng)歸皆為佐用之品，皆在隨證加減去取之中。

“升陷”亦須重視脾胃

值得注意的是，脾胃為氣血生化之源，包括胸中大氣在內(nèi)的人身諸氣，皆來源于脾胃生化或有賴于脾胃生化的補養(yǎng)。如大氣下陷是基于內(nèi)因或外因的過度傷損，則補胸中大氣佐以升陷即可痊愈。倘大氣下陷是基于日久生化補養(yǎng)不足，或有生化不足的因素在內(nèi)，則治療上必須重視脾胃生化，或益氣升陷與健運脾胃同施，或先予益氣升陷，繼以健運脾胃。否則，取效容易，但難收全功。

細思升陷湯，以黃芪直補胸中大氣為主，并未顧及大氣不足和下陷之由。這種組方理念與傳統(tǒng)四君子湯等方的組方理念有所不同，卻與西醫(yī)的“維生素療法”似乎有所類同?；蛟S，升陷湯也是“衷中參西”的產(chǎn)物？