惡性胸腔積液辨治

李耀輝 馬戰(zhàn)平 王向陽 陜西省中醫(yī)院肺病科

惡性胸腔積液一般量多，易復(fù)發(fā)，但是中醫(yī)藥還是可以有所作為的。惡性胸腔積液多屬于中醫(yī)“懸飲”范疇，其發(fā)生多因水液代謝障礙導(dǎo)致水液不循常道，流于胸脅所引起。其病機(jī)屬于本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛在于氣血陰陽的日漸虧虛；標(biāo)實在于癌毒的日益亢盛，正邪力量對比日益惡化。筆者認(rèn)為，辨治惡性胸腔積液應(yīng)分期辨證，多病機(jī)論治。

分期辨治

初期

惡性胸腔積液發(fā)生的初期，人體正氣不虛，癌毒也正在成長。此期患者精神狀態(tài)尚可，僅感到胸部病變一側(cè)不適，稍有氣喘、氣短，納可眠可。初期的胸腔積液多與三焦氣化失司有關(guān)，三焦是人體氣血運行的通道，也是水液運行的最大通道，“三焦者，決瀆之官，氣化則能出焉?！蓖瑫r由于胸腔積液多分布在胸脅部位，與少陽樞機(jī)不利有關(guān)，所以要重視疏化三焦氣機(jī)，促使液體歸于正化。疏利三焦氣機(jī)以柴胡劑（小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散等）為首選。這個階段的病機(jī)是癌毒內(nèi)蘊(yùn)，氣化失司，水液內(nèi)停。治療原則宜疏利氣機(jī)，利水，解毒?？梢赃x用柴胡桂枝湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯化裁，藥用柴胡、桂枝、黃芩、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、葶藶子、杏仁、炙麻黃、蛇舌草、半枝蓮、干蟾皮等。

中期

惡性胸腔積液發(fā)生的中期，人體正氣漸虛，癌毒日漸壯大。此期患者精神狀態(tài)較差，胸腔積液反復(fù)出現(xiàn)，常感到病變部位漲悶、疼痛不適，有刺激性嗆咳，氣短，乏力，消瘦，納差，眠可。胸腔積液反復(fù)發(fā)作，要考慮到瘀血內(nèi)停的因素，“血不利則為水”。這個階段的病機(jī)是癌毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩傷，水液內(nèi)停。治療原則是氣陰雙補(bǔ)，利水，解毒，佐以活血。可以用生脈散、豬苓湯化裁，藥用柴胡、枳實、芍藥、西洋參、麥冬、五味子、豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、益母草、川牛膝、鱉甲、白術(shù)、蛇舌草、半枝蓮、干蟾皮等。

晚期

惡性胸腔積液發(fā)生的晚期，人體氣血陰陽大虛，癌毒熾盛?；颊呔駱O差、面色黧黑、惡病質(zhì)，胸腔積液反復(fù)發(fā)作，呈血性胸腔積液，刺激性嗆咳，氣喘、氣短、極度消瘦，納差，腹脹，乏力，眠差。這個階段的病機(jī)是元氣大衰、癌毒內(nèi)蘊(yùn)、水瘀互結(jié)。治療以補(bǔ)助元氣、活血利水為法，可以仿血府逐瘀湯之意施治，藥用如紫河車、人參、蟲草、阿膠、柴胡、枳殼、白芍、桃仁、紅花、土鱉蟲、水蛭、川牛膝、三七、半枝蓮、干蟾皮、蛇舌草、豬苓等。

注意事項

辨胸腔積液的分布部位

惡性胸腔積液多分布在胸脅部位，一般與少陽氣機(jī)不利有關(guān)?？梢栽诒孀C的基礎(chǔ)上加用柴胡、黃芩、枳實、芍藥等；涉及到督脈陽氣的不足，可以加用鹿角片、肉桂、熟地等。

辨在氣在血

人體的水液代謝與三焦氣化有關(guān)。“上焦如霧”、“中焦如漚”、“下焦如瀆”，胸腔積液與三焦氣化失司密切相關(guān)，其中涉及到五臟六腑，而不僅僅只涉及肺的通調(diào)水道、脾的運化水液、腎主水等功能。惡性胸腔積液多渾濁質(zhì)重，“諸液渾濁，皆屬于熱”，一般慎用熱藥如附子、干姜?？梢詽B濕與燥濕、勝濕相結(jié)合，滲濕之品如豬茯苓、豬苓、澤瀉、土茯苓、萆薢、晚蠶沙、薏苡仁、通草等；燥濕之品如蒼白術(shù)、厚樸、黃芩；勝濕之品如羌、獨活、防己、川牛膝等。

“血不利則為水”。惡性胸腔積液反復(fù)發(fā)作，或呈血色時，要考慮到病入血分，宜活血化瘀、利水法，可以選用丹參、澤蘭、益母草、水蛭、土鱉蟲等。由于活血利水之品多耗傷正氣，所以活血化瘀藥需和補(bǔ)益藥配伍使用。

重視養(yǎng)脾胃之陰

惡性胸腔積液表現(xiàn)為水液在胸脅的大量停留，患者常常出現(xiàn)腹脹、納差的癥狀，這是脾陰受傷的表現(xiàn)，常需要用濡養(yǎng)胃陰、脾陰之品如山藥、石斛、扁豆、麥冬、沙參、桑葉、百合、玉竹、生谷芽、木瓜等，如果僅用黨參、白術(shù)、厚樸、甘草等補(bǔ)益脾胃之品，非但不能建運脾胃，反而會加重陰傷；如果一味利小便也會加重陰傷。