以辛潤之治療銀屑病

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

白某某，女，30歲。2010年6月28日初診?；颊咚叵渤龊?，后在地下室工作，出汗減少，以至于無汗16個月。20日前開始全身出現(xiàn)散在紅色斑點，上覆白色皮屑，診斷為銀屑病。刻下瘙癢明顯，皮膚干燥，雙手脈細(xì)滑，舌苔薄白膩，舌下淡瘀。辨為腠理郁閉，郁熱外發(fā)為斑疹，治以麻黃加術(shù)湯原方。處方：麻黃24克，桂枝16克，杏仁16克，炒甘草8克，蒼術(shù)32克。5劑，囑冷水泡藥50分鐘，大火熬開后，小火久煎90分鐘，分溫再服，服藥后溫覆，啜熱稀粥，希望得全身微汗。另囑：脫離地下室的工作環(huán)境，多曬、多動、適度多穿，務(wù)求微汗。

2010年7月3日二診：基本不癢，皮膚干燥減輕，出汗較前多，皮屑減少，出現(xiàn)輕微心煩、口干。左脈細(xì)緩滑，右脈弦而弱，苔中根黃黏膩，舌下淡瘀。心煩為麻黃之副作用，遂上方按比例減少用量；苔黃、口干為輕微熱象，熱為郁所致，仍以開郁為主；脈弦為飲，飲為陰邪，加入細(xì)辛、制附子加強(qiáng)化飲之力；脈細(xì)、脈弱均為不足，提示攻邪要適度，切勿傷正。處方：麻黃12克，桂枝8克，杏仁8克，炒甘草4克，蒼術(shù)16克，細(xì)辛3克，制附子6克。強(qiáng)調(diào)久煎150分鐘，分溫飯后服。囑咐第1日服1劑如無不適，可從第2日開始每日2劑。

2010年7月9日三診：精神好，出汗較多，瘙癢已無，皮損變薄、減少，雙手脈緩滑，苔薄白膩，舌下紋理欠清。囑停藥，加強(qiáng)食療及自療：1.生姜7片（可用姜粉），大棗3枚，紅糖適量，每日微煎或開水沖服；2.油炸大蝦每日500克；3.適度運動，保證每日有連續(xù)運動2小時；4.雞內(nèi)金粉每日3克。

2010年12月26日該患者介紹其他銀屑病患者來診，知其病愈、體健，仍謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

按：銀屑病皮損多數(shù)情況下是以干燥為主的，針對干燥和干燥引起來的大量白色脫屑，醫(yī)者的本能是“燥者潤之”，這屬于《內(nèi)經(jīng)》中“正治”的范疇。但是，筆者對此病例“以辛潤之”，屬于“反治”的范疇。

一般來講，標(biāo)以辛味的藥多為解表藥、行氣藥、活血藥、化濕藥、溫里藥等，其中如麻黃、桂枝、細(xì)辛、荊芥、薄荷、白芷、陳皮、木香、川芎、藿香、佩蘭等解表、行氣、活血之品多含有揮發(fā)油，有辛香之氣。而溫里、化濕藥和某些補(bǔ)陽藥標(biāo)以辛者，則與其口嘗有麻辣味有關(guān)。這些藥物芳香燥烈，極容易讓我們想到很多皮膚病患者畏之如蛇蝎的辛辣“發(fā)物”，言之能行、能散則容易理解，而言其“能潤”則需要對于所治之燥的原因做深入的剖析。

“以辛潤之”語出《素問·至真要大論》，原文中對其所作的解釋為“開腠理，致津液，通氣也”。根據(jù)方藥中先生的解釋，這段話可理解為：“腠理”指肌表；“致津液”指津液保持正常運行；“通氣”，指陽氣通暢。人體肌表為邪所束閉，陽氣不能正常外散，郁而為熱，形成外閉內(nèi)熱。治療上清郁熱是重要的，但更重要的是解除表邪郁閉，使熱邪能從外解，此即“給邪氣以出路”。辛味的食物或藥物具有解表發(fā)散作用，可以使熱邪因發(fā)散而外解，熱從外解則“里熱自清，津液自調(diào)”。方藥中先生講的“里熱自清，津液自調(diào)”中有兩個“自”字，筆者認(rèn)為，很多時候治療的作用是祛除加在人體上的“邪氣”，邪氣出路開通了，剩下的“致津液”、“通氣”等恢復(fù)正常生理秩序的工作，以及疏散余邪的工作都是要交給人體的自愈能力來做的。這也就是《素問·五常政大論》中講的“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法”，以及《傷寒論》中講的“中病即止”的內(nèi)涵所在。

具體到銀屑病來講，很多時候內(nèi)熱只是外邪郁閉肌表的原因?qū)е碌慕Y(jié)果，治療的核心應(yīng)該在于解除原因，“開腠理”。筆者在治療大量銀屑病患者的實踐中，運用“以辛潤之”的原則，以“開腠理”和保持腠理的通暢為目的，不僅在急性期表閉為主時以辛散藥物為主導(dǎo)，在慢性病程中陰血虧虛明顯時也用小劑量的辛散藥物配合對證方藥治療。對于患者的生活習(xí)慣調(diào)整，強(qiáng)調(diào)只要有汗就不忌“發(fā)物”，并且鼓勵患者明確“發(fā)物”治病的機(jī)理，掌握其“度”放膽使用，病情不僅沒有加重，反而獲得滿意的治療效果。

面對疾病，是以治療原因還是以治療結(jié)果為主？《內(nèi)經(jīng)》的結(jié)論是“必伏其所主而先其所因”，臨證不僅要看到結(jié)果，還要了解病變的原因，然后才能把握病變的主要矛盾，針對主要矛盾“撥亂反正”。