苓桂術(shù)甘湯治“背寒冷如手大”

范鐵兵 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

痰飲病屬中醫(yī)學(xué)范疇，《金匱要略》中就早有記載，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法。苓桂術(shù)甘湯系仲景《金匱要略》中治療飲證所立的處方，只要把握病機(jī)，辨證恰當(dāng)，療效顯著。

患者范某，男，52歲，農(nóng)民。背部惡寒月余，口干，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的范圍有冰涼感。否認(rèn)近期感冒病史，無發(fā)熱。聽診顯示雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。因患者口干少飲，喜熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈癥合參，辨證屬脾陽不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽利水，方用苓桂術(shù)甘湯加味。處方：茯苓20克，白術(shù)15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。

服藥后，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適癥狀亦有好轉(zhuǎn)。藥已見效，故采取守方之法，連續(xù)服用1月后，患者電話告知“背部已經(jīng)不感到?jīng)隽?，但是感覺嗓子還有痰，其他沒有不舒服的”。筆者囑其在上方基礎(chǔ)上加用桔梗10克，半夏10克，繼續(xù)服1月后，癥狀完全消失。

按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，是脾陽不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于《金匱要略廣注》中亦有論及“背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹于背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽氣不能展布，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機(jī)為飲阻心下陽氣，背俞穴失于溫煦。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。以溫運(yùn)脾陽，補(bǔ)氣行水為主，從而達(dá)祛痰飲、通經(jīng)絡(luò)而諸癥得消的目的。處方以苓桂術(shù)甘湯加味，體現(xiàn)了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第15條“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治法，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為治飲病之要藥；桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲邪，兩藥合用可溫陽化飲；白術(shù)健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根升陽，舒筋脈；生姜溫陽化痰。復(fù)診則參入桔梗、半夏加強(qiáng)化痰的力量，且桔梗載藥上行，直達(dá)病所。諸藥為伍，共奏溫陽健脾，行氣利水之功。