中醫(yī)應隨證“更方”

黃開泰 四川省科學城醫(yī)院中醫(yī)科

貴報2010年7月23日“中醫(yī)臨床研究面臨的五大難題”一文認為中醫(yī)“更方”，即處方的更換和調(diào)整原則是“效不更方”，并提出“在總結(jié)古今大量臨床經(jīng)驗的基礎上，制定出某些病證的調(diào)方指征、藥物加減范圍及劑量增減幅度等”。對此，筆者認為，中醫(yī)“更方”原則應是“隨證治之”；“效不更方”是在保證治法與證候病機對應的前提下注重處方用藥的連續(xù)性，和“藥隨證轉(zhuǎn)”都是“隨證治之”原則規(guī)定下的治療措施，二者沒有截然劃分的界線，也沒有一成不變的對應指征。

“效不更方”是以證候病機性質(zhì)的相對穩(wěn)定性為依據(jù)，但其穩(wěn)定性不是一成不變，包括了證候病機病勢的兩種情況，一是在性質(zhì)穩(wěn)定的前提下不斷減輕，即通過病機量的減少趨向痊愈；二是證候病機性質(zhì)穩(wěn)定，但沒有減輕也沒有加重，其處方往往需要在一定的時間內(nèi)保持不變，效果才能逐漸顯現(xiàn)，但處方多久變，怎樣變，要看就診病人的證候病機的病勢趨向。

一般而言，外感疾病相對于內(nèi)傷雜病證候病機的病勢變化更大，因此，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才宜清氣。乍入營，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解……至入于血……直須涼血散血”（《溫熱論》）等“藥隨證轉(zhuǎn)”的情況十分普遍。內(nèi)傷雜病是現(xiàn)代臨床主流疾病，證候病機較外感疾病的穩(wěn)定性大，雖然做出“效不更方”決策的情況比外感疾病普遍，但很多時候是和“藥隨證轉(zhuǎn)”相輔相成，即基本治法方藥不變，但隨著辨癥求機思維對證候病機把握的進一步深入準確，常常會對某些藥物進行隨機性調(diào)整，以提高“隨證治之”的準確性。

另一方面，從醫(yī)者的角度講，隨著臨床資料的完善豐富和對過去治療效果的分析，對證候病機的判斷會有所修正，“隨證治之”的決策也會有所變化。所以在整個的處方用藥過程，既有方藥穩(wěn)定的一方面，又有隨機加減變化的一方面。例如《傷寒論》209條根據(jù)少服小承氣湯后是否出現(xiàn)“矢氣”的反應，做出是否守方、更方的決策。在沒有服小承氣湯之前，只是“恐有燥屎”，是可能性的判斷，不能孟浪從事，僅僅依據(jù)可能性判斷就用大承氣湯攻下是不妥的，因此先試探性地用小承氣湯，如果有“矢氣”，則肯定腹中有燥屎，“可攻之”，就應該用大承氣湯；沒有“轉(zhuǎn)矢氣者”，就不是可攻之證，論治的法、方、藥都根據(jù)病人的實際反應來決定。

由此看來，“效不更方”和“藥隨證轉(zhuǎn)”沒有截然劃分的界線，也沒有一成不變的對應指征?！秱摗穭?chuàng)立辨證論治，強調(diào)的是“觀其脈證”的實事求是，突出的是“知犯何逆”的病機分析求證，規(guī)范的是“隨證治之”的臨床確定性。這個“證”就是通過“辨”之后形成的病機性質(zhì)的判斷，具有隨機性和個體確定性，“效不更方”或“藥隨證轉(zhuǎn)”，離開就診病人實際的證候病機，想憑著什么統(tǒng)一的指征，是無法做出決策的。