經(jīng)方治重癥 藥量須適宜

毛進軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

俗話說：“經(jīng)方不傳之秘在于量”，“古方之妙，全在藥量”。在使用經(jīng)方時，正確處理好方藥劑量與有效性和安全性的關系，是提升中醫(yī)療效的一個重要環(huán)節(jié)。對于危重疑難病癥的辨治，應用經(jīng)方時，藥物的劑量一定要與病證相合，當重則重，否則，難以取得明顯療效。特別是對于峻藥，更應當認證準確，胸有定見，放膽投用，才能起沉疴大證，當然，這個認證準確，胸有定見，是基于對《傷寒論》理法方藥的透徹理解和掌握之上的。

近現(xiàn)代傷寒大家范中林和吳佩衡，皆是善用經(jīng)方的臨床實力派醫(yī)家，他們都擅長應用大劑量的附子辨治危重病證，常常一次用量就多達上百克，甚至幾百克，很多急危重癥，往往因附子的用量奇大而藥到病除，人稱他們“范附子”、“吳附子”。民國時期中西醫(yī)結合大家張錫純，也是一位傷寒大家，以善用重量石膏而著稱，他辨治陽明實熱熾盛者，常常重用至200克以上，不少頑癥因藥量奇大而豁然痊愈，人稱“張石膏”。同時代的另一位北京名醫(yī)陸仲安常常以重用黃芪而著稱，曾辨治腎炎水腫，黃芪用至300克，有“陸黃芪”之稱。當代臨床家李可老中醫(yī)創(chuàng)制的有效名方“破格救心湯”，救治心系重證的主要特點就是重用附子。李老治療重癥，如救治心力衰竭、呼吸、循環(huán)衰竭等，為啟動真陽，回陽救逆，附子用量常常在100克以上，挽救了不少急危重癥及疑難病患者。

實際上，幾千年來，中醫(yī)發(fā)展核心問題之一就是量效關系?！秱摗方?jīng)方藥量按漢代度量衡測算是比較大的，漢代一斤約為現(xiàn)在的250克，一兩約為現(xiàn)在的15.625克，附子大者1枚約30克，中者1枚約15克，半夏1升約為現(xiàn)在的130克，柴胡半斤約為現(xiàn)在的124克。常言道，經(jīng)方藥簡效宏，實際上，效宏的一個重要原因就是藥量較大。

我們應用經(jīng)方，雖然不是按照原方藥量，但也不能用量過小。應用經(jīng)方，藥量的大小要根據(jù)疾病的具體情況，還要結合病人的體質狀況而定，因為存在個體差異，每一個患者的具體情況是不同的，需用多大量全憑辨證。如果該用重時而用得少，那么將會杯水車薪起不到應有的作用，從而延誤病情，因為對急危重癥，只有重劑才能起沉疴，挽狂瀾于頃刻。該用輕量時反而濫用重量，會適得其反。

所以，筆者認為，應用經(jīng)方的用藥定量原則是：用藥如用兵，藥量必依證。參考經(jīng)方法，結合個體定。也就是說用藥劑量的厘定，一是要依據(jù)病證情況，按照《傷寒論》的理法來全面考量，除選準方劑外，藥量的多少對療效也是至關重要的。二是具體定量還要考慮個體差異，權衡患者體質是否能承受得住較大的劑量。總之，一切在于既要有療效，又要避免副作用，做到藥量輕重適宜。

病案舉例：

宛某某，男，74歲。胸悶氣喘、咳嗽、咳痰伴乏力3年，加重1月余，2009年10月29日初診。

患者有慢支，肺氣腫，肺心病心力衰竭病史。經(jīng)?？人?、咳痰，動則胸悶氣喘，每遇感冒、寒冷，或稍重活動時即加重。1月前因感冒發(fā)熱未及時治療而加重，誘發(fā)咳嗽、咳痰，繼之胸悶心慌氣喘并漸加重，夜間更甚，倚息不能平臥，去市某醫(yī)院診為慢性阻塞性肺炎，肺心病心力衰竭、心功能IV級，肺部感染。住院給予強心、利尿和抗感染等治療10余天，由于長期使用各類抗生素，已造成多種抗生素耐藥，因而療效不明顯。診見：精神疲憊，乏力，痛苦病容，陣發(fā)性咳嗽，咳白黏痰，胸悶氣喘，動輒尤甚，夜間加重，無寒熱，無汗，無口苦、口干，腹稍脹滿，納差，寐差，雙側踝部輕度水腫。舌淡暗，舌體胖嫩，苔白膩滑，脈沉細數(shù)。證屬少陰太陰合病挾飲。方擬麻黃細辛附子湯、四逆湯、小青龍湯三方合方化裁：炮附子30克（先煎1小時），干姜30克，麻黃15克，細辛15克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草15克，五味子15克，清半夏30克，茯苓30克，肉桂粉6克（沖服）。4劑，日1劑水煎分3次服。

二診：咳嗽、咳痰減輕，仍困倦乏力，胸悶氣喘，倚息不能平臥?？紤]扶陽力度過小，在上方基礎上：將炮附子（先煎1小時）、干姜各加至45克，炙甘草加至30克，加山萸肉60克，繼服4劑。

三診：精神漸好，胸悶氣喘減輕，踝部輕度水腫消失，繼續(xù)扶陽祛寒，滌化水飲，上方又加減繼服12劑，其間，炮附子最大量用至75克，干姜最大量用至60克，諸癥基本消失，已能外出鍛煉身體，停服湯劑，囑以桂附地黃丸口服以鞏固療效。

按：此患者素體久病陽虛，又感寒發(fā)病，治不得法，陽虛日漸加重，終至表里俱虛寒，水飲內結上逆。陽衰是該案的病機關鍵，回陽固本之藥必須量大才能獲效。所以，應用經(jīng)方治療重證，既要辨準方證，緊抓病機，方證相應，又要重視方藥劑量。