重新審視與界定濁

吳深濤　天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

“濁”作為《內(nèi)經(jīng)》中的基本概念，有其明晰的內(nèi)涵。與“濕”相比，濁源于谷而濕源于水，濁厚滯而濕清稀，濁偏居中而濕多居下，濁多致血脈病證而濕偏發(fā)肌腠肢節(jié)病變，濕宜清利而濁當(dāng)芳化，但濁之內(nèi)涵又廣于濕，兼融痰、濕、瘀之多重性質(zhì)。

在深入認(rèn)識(shí)一些現(xiàn)代病，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、代謝綜合征等的過程中，傳統(tǒng)的濕、痰等病理概念之內(nèi)涵漸漸顯露出其局限性，而濁邪的病理特點(diǎn)亦不斷地被挖掘出來，因而有必要重新審視與界定“濁”之概念。

在中醫(yī)傳統(tǒng)之學(xué)術(shù)用語中，“濁”作為《內(nèi)經(jīng)》中的基本概念，有其明晰的內(nèi)涵，從其生成至病理性質(zhì)均有明確的論述。其概念不僅出現(xiàn)于多個(gè)篇章中，更有《靈樞·陰陽清濁》專篇論之。然而，濁的概念在后世卻漸漸被淡化，成為痰、濕、瘀等病理概念的附屬，所以我們現(xiàn)在所見多是痰濁、濕濁、瘀濁等病理名稱。

在深入認(rèn)識(shí)一些現(xiàn)代病，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、代謝綜合征等的過程中，傳統(tǒng)的濕、痰等病理概念之內(nèi)涵漸漸顯露出其局限性，而濁邪的病理特點(diǎn)亦不斷地被挖掘出來，因而有必要重新審視與界定“濁”之概念，以豐富相關(guān)的中醫(yī)病機(jī)理論。以下筆者從濕與濁的對(duì)比中，梳理出兩者性質(zhì)、特征的不同，以明確濁之內(nèi)涵及其病理生理特征。

對(duì)比濁與濕

論源頭，濁源于谷而濕源于水

從源頭而論，濁與濕有別。如《素問·經(jīng)脈別論》中特將濁與水分而論之：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府?！泵鞔_了食氣的消化吸收及充養(yǎng)血脈臟腑的過程和機(jī)理；而“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，則是對(duì)水液代謝過程和機(jī)理作的闡述?！秲?nèi)經(jīng)》之所以將食谷和飲水代謝分而述之，應(yīng)當(dāng)是表達(dá)兩者不同之意，即濁氣源于食入之谷，而清濕源于飲入之水。由于兩者都經(jīng)過脾胃的受納運(yùn)化，使二者密切關(guān)聯(lián)而為后世并稱為水谷精微。但是，源不同而質(zhì)必有別，即食谷之濁氣多入血，而飲水偏于走水道，為病亦有所異。

論屬性，濁厚滯而濕清稀

“濁”最早于《內(nèi)經(jīng)》中用來與“清”對(duì)比，用以說明人體物質(zhì)的生理特點(diǎn)和病理變化。如《靈樞·經(jīng)水》說：“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之……脈之長短，血之清濁，氣之多少。”此中“清濁”偏重描述的是血液之濃厚和清稀的物質(zhì)形態(tài)；而《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說的“清陽出上竅，濁陰出下竅”，及《靈樞·陰陽清濁》中“清者其氣滑，濁者其氣澀，此氣之常也”，則是偏于論述了清濁的生理屬性之異。而于病理屬性上，《內(nèi)經(jīng)》中“清”之內(nèi)涵多代表了濕邪，故多清濕并稱，如《靈樞·百病始生》所云“清濕喜怒……風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下”等等。而《靈樞·根結(jié)第五》所云“肉之堅(jiān)脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀”，則是強(qiáng)調(diào)了濁之內(nèi)涵多與血分相關(guān)之性。濕與濁，相近而不等同，為病亦當(dāng)有別。水液過則為濕，谷精壅滯為濁；濕偏稀而濁偏稠。

論病位，濁偏居中而濕多居下

濁與濕從其生成而言，均與脾胃代謝密切相關(guān)，且均生于脾胃之升降失司。因而從病理角度而論，正如《靈樞·小針解》謂：“濁氣在中，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也；清氣在下者，言清濕地氣之中人也，必從足始，故曰清氣在下也?！薄鹅`樞·百病始生》中“風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下”和《素問·至真要大論》中“諸病水液，徹清冷，皆屬于寒”是對(duì)濕之病理性質(zhì)的確定，故濁與濕為病，因其性有異而所傷有別，需“審清濁，而知部分”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。

論病證，濁多致血脈病證而濕偏發(fā)肌腠肢節(jié)病變

《靈樞·九針十二原》“邪氣在上，濁氣在中，清氣在下”之“濁氣在中”，強(qiáng)調(diào)的是濁氣多滯留中焦而為病之意，與濕飲為患多傷肌腠肢節(jié)不同，其“氣澀血濁”之病理特點(diǎn)和“血少黑而濁”的臨床表現(xiàn)，提示了濁邪為患多壅滯血脈。因此，濁邪所致病證多及血分且與谷氣代謝異常相關(guān)，如當(dāng)今之血脂異常、高尿酸血癥、糖尿病、代謝綜合征等諸病證。這與濕多致水液代謝異常疾病，如水腫、痹證、泄瀉等病證相比，其病性特點(diǎn)還是有所不同的。

論辨治，濕宜清利而濁當(dāng)芳化

《靈樞·陰陽清濁篇》：“濁而清者上出于咽，清而濁者則下行，清濁相干，命曰亂氣?！笔侵杆戎逭弋?dāng)上行，而水谷之濁厚者當(dāng)下行，兩者即能相互轉(zhuǎn)化但又各行其徑，否則必生“亂氣”（即濁邪），其實(shí)質(zhì)是強(qiáng)調(diào)了濁邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是氣機(jī)的升降紊亂，尤其是脾胃升降失司致濁氣滯留中焦，所以《靈樞·九針十二原》所謂“針中脈則濁氣出”，即調(diào)節(jié)脾胃之意。并提出“兩瀉其血脈，濁氣乃避”的治濁之初法。經(jīng)后世發(fā)揚(yáng)，豐富為化濁瀉濁諸法，并形成了獨(dú)特的芳化之大法，用藥如佩蘭、木瓜、焦三仙、菖蒲等等。

以“濁”立論為辨治現(xiàn)代病之需

濁邪概念及內(nèi)涵的明確，有利于深入探討現(xiàn)代一些病證的病機(jī)理論，特別有利于對(duì)當(dāng)今許多代謝性疾病的深入辨析。應(yīng)當(dāng)提出的是，濁之內(nèi)涵廣于濕，因其為食谷之精微化生異常，瘀積血分、臟腑、經(jīng)絡(luò)而成，即《湯本求真》中所稱之“污穢之血”。若濁滯壅塞甚則亦可化生痰、濕、瘀，故濁邪又兼融痰、濕、瘀之多重性質(zhì)。但其獨(dú)立為病時(shí)臨床表現(xiàn)與病理機(jī)制和濕飲之邪仍不盡全相同，因此分而論之具有其臨床意義。如朱良春有感于現(xiàn)代之痛風(fēng)病與朱丹溪所論的痛風(fēng)病名雖同而內(nèi)涵相異，容易相混淆之弊，指出西醫(yī)所謂的痛風(fēng)多系飲酒和喜食膏粱厚味所致，主要是“痰濕阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀致病”。并據(jù)此創(chuàng)“濁瘀痹”之名。治當(dāng)“恪守泄化濁瘀大法，貫穿于本病始終”，從而將濁與濕分而論之。其見解獨(dú)到，可謂發(fā)古人之未備，確立了當(dāng)今痛風(fēng)病的濁瘀病機(jī)觀。

古多外濕，而今多內(nèi)濕，以古之濕病理論已難應(yīng)對(duì)當(dāng)今一些病證的辨治和研究，如高血脂、高血糖、痛風(fēng)、代謝綜合征以及多種免疫系統(tǒng)、膠原結(jié)締組織疾病等。以當(dāng)今多發(fā)的代謝性疾病為例，其病變常造成多系統(tǒng)多器官的形態(tài)與功能損害，其機(jī)制的復(fù)雜性也已超出了單純的水液代謝失調(diào)的范疇，而以濁邪立論則可能更有利于其病理研究的深入和細(xì)化，也與現(xiàn)代相關(guān)病變研究認(rèn)識(shí)更相符。特別是瘀濁，可謂是臨床許多疾病的常見病機(jī)基礎(chǔ)。

至于濁邪的治療，其根本之法，當(dāng)以恢復(fù)機(jī)體升降出入為主而旁及他法，隨證而相兼為之。許多醫(yī)者以化濁、降濁之法治療高脂血癥、腎功能不全等疾患的效驗(yàn)，以及我們提出的化濁解毒法治療糖尿病及其多種慢性并發(fā)癥的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，都說明深入研究“濁”的必要性。