旋覆代赭湯中代赭石用量宜小

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

《傷寒論》第161條說(shuō)：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。旋覆代赭湯方：旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）”，從條文中看，旋覆代赭湯為治療因吐下傷中所致的心下痞硬，噫氣不除之證，病機(jī)為中陽(yáng)虛寒，痰阻氣逆，癥見(jiàn)上腹部痞塞滿悶不適，按之緊硬而不痛，頻頻噯氣，或見(jiàn)呃逆，嘔吐，舌苔白膩或厚膩，脈緩或滑。方中代赭石為苦寒重鎮(zhèn)之品，在方中的劑量是明顯小于其他六味藥的，仲景如此用法，意在既用其鎮(zhèn)降逆氣之功，而又不會(huì)傷及已經(jīng)虛損之中陽(yáng)。而筆者見(jiàn)不少醫(yī)者在臨證應(yīng)用此方時(shí)，代赭石多是大于其他藥藥量。對(duì)此，筆者認(rèn)為頗為不當(dāng)。

旋覆代赭湯的制方之意

旋覆代赭湯方中旋覆花咸溫，主下氣消痰，降氣行水；代赭石“味苦寒”（《本經(jīng)》），能“鎮(zhèn)逆氣，降痰涎”（張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），除噦噫而泄郁煩；半夏、生姜辛溫，和胃降逆化痰；人參、大棗、甘草甘溫，補(bǔ)中益氣，和而用之，扶脾胃之虛而止虛逆。全方標(biāo)本兼治，虛實(shí)并調(diào)，鎮(zhèn)降逆氣而不傷胃，益氣和中又不助痰，實(shí)乃“承領(lǐng)上下之圣方”（清·羅東逸《古今名醫(yī)方論》）。

旋覆代赭湯證為傷寒誤治，病機(jī)關(guān)鍵在于中陽(yáng)虛寒，痰飲內(nèi)聚，胃氣上逆。此證之“噫氣”為胃虛氣逆，屬于虛證，正如清代醫(yī)家邵仙根在評(píng)吳坤安《傷寒指掌卷三·傷寒變癥》中所謂：“中陽(yáng)虛弱，寒氣入胃，寒挾胃氣上逆，升而不降，氣從喉出有聲，為噫氣也?！贝俗C之“心下痞硬”亦因胃氣虛弱，邪氣逆結(jié)所致，與此“心下痞硬”同病機(jī)者還可見(jiàn)于桂枝人參湯證、生姜瀉心湯證，以及甘草瀉心湯證等。

仲景經(jīng)方，謹(jǐn)守病機(jī)，藥量配比，法度謹(jǐn)嚴(yán)，所以，對(duì)于中焦脾胃虛寒所致之心下痞硬，噫氣不除之證，方中代赭石的用量應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)遵經(jīng)方理法，不宜過(guò)大。這是因?yàn)?，一則代赭石為苦寒之品，對(duì)于中陽(yáng)虛寒，飲聚氣逆之虛證，應(yīng)用時(shí)不僅要配伍多味益脾和胃之藥，更重要的是用量要小，處處考慮顧護(hù)中氣、宣化胃陽(yáng)，降逆消痰而不傷正；二則旋覆代赭湯證病位在中焦，藥物作用的靶點(diǎn)亦在中焦，應(yīng)用代赭石也應(yīng)考慮此藥應(yīng)在中焦取效，而赭石為重墜之品，如用量過(guò)大則會(huì)藥過(guò)病所，直趨下焦，不能發(fā)揮其降脾胃之逆氣以還歸于中焦之效。

病案舉例

北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授在《經(jīng)方應(yīng)用》中也強(qiáng)調(diào)：“仲景原方中赭石為劑量最小的一味藥，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是參的二分之一”，并記載了一則醫(yī)話：“劉渡舟老師帶實(shí)習(xí)時(shí)，有一同學(xué)給病人開(kāi)了一張‘旋覆代赭湯’，可是服后并不見(jiàn)效，仍是心下痞悶，打呃不止。復(fù)診時(shí)劉渡舟老師把前方的生姜3片改為15克，代赭石30克減至6克，余無(wú)加減，增生姜?jiǎng)┝渴怯嫐庵Γ瑴p赭石劑量是令其鎮(zhèn)逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后頓效?！笨梢?jiàn)劉渡舟老師是深諳仲景用赭石之奧秘的。

筆者曾主用旋覆代赭湯治療一患者趙某，女，71歲，上腹部滿悶不舒伴噯氣頻作2月余，2009年11月2日初診?；颊咚伢w虛弱，有糖尿病、高血壓病、慢性胃炎病史。2個(gè)月前，因生氣而初感脘腹脹滿不適，繼之噯氣連連，聲音低沉，愈發(fā)加重，還伴咽喉部一陣陣憋阻難受，頻清喉嚨，在某醫(yī)院診為胃炎、神經(jīng)官能癥，多方治療不效，幾欲失去治療信心。刻診：精神差，脘腹脹滿按之不痛，咽部不適伴梗塞感，乏力，焦慮不安，納差，口不苦、不渴，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗嫩，舌體胖大、邊有齒痕，苔白膩水滑，脈沉緩。辨證為太陰病兼氣郁，痰飲。方擬旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加味：旋覆花（包煎）、炙甘草各18克，代赭石10克，法半夏、厚樸各30克，茯苓、生姜各45克，人參、蘇梗、蘇葉各12克，大棗9枚（擘）。4劑，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹脹滿不適明顯減輕，噯氣次數(shù)逐漸減少，咽干不適伴梗塞感基本消失，已現(xiàn)難得的笑容，治療信心大增，后守方加減又服8劑，諸癥基本消失，還不時(shí)有上腹部輕度痞滿，又用附子理中丸續(xù)服2周。

該案患者中陽(yáng)素虛，又加之情志郁結(jié)，木橫侮土，致胃失和降，氣逆痰阻，乃中陽(yáng)虛損，氣逆痰阻的虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)重點(diǎn)在于中陽(yáng)虛損，故在應(yīng)用旋覆代赭湯時(shí)，代赭石的用量就不宜重，在降胃鎮(zhèn)沖的同時(shí)不傷已經(jīng)虛損的中陽(yáng)，所以療效很好。