郁證病在三陽(yáng) 馮世綸臨證實(shí)錄（十四）

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

紀(jì)某，女，41歲。2010年3月18日初診。

半年前因家庭變故起病，脅痛胸悶，心煩失眠，周身不適。就診于多家醫(yī)院，行相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明確“病灶”?？诜兴幖爸谐伤?，無(wú)明顯療效?？滔掳Y見(jiàn)：兩脅不舒，右脅脹痛明顯，胸悶不舒，腰酸腰痛，時(shí)有頭痛，心煩急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，納食無(wú)味，大便偏干。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。辨方證屬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加甘草證。處方：柴胡12克，黃芩10克，枳實(shí)10克，白芍10克，清半夏15克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克，茯苓12克，生大黃6克，炙甘草6克，生姜15克，大棗4枚。2劑，水煎服。

2010年3月20日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)暢，脅痛、胸滿、煩躁減輕，口不苦。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰合病。辨方證屬四逆散合當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸證。處方：柴胡12克，枳實(shí)10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓12克，澤瀉12克，蒼術(shù)10克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克。7劑，水煎服。

2010年3月27日三診：諸癥持續(xù)好轉(zhuǎn)，睡眠基本正常，煩躁、胸滿悶俱不明顯，仍感兩脅及腰部不適，晚上有口干、口苦。納食尚可，大小便正常，手足溫。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓12克，澤瀉12克，蒼術(shù)10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

藥后無(wú)不適，停藥。

體 會(huì)

對(duì)“辨證論治”的思考

本案患者西醫(yī)檢查、診斷幾乎“無(wú)病”，治療只能采用“對(duì)癥療法”和“安慰療法”。我們必須承認(rèn)，這一類患者的病痛是非常明顯的，是嚴(yán)重影響患者生活、工作和休息的。并且，這一類患者在患病人群中是占有相當(dāng)比例的。而根據(jù)癥狀，采用中醫(yī)辨證論治，往往能在較短的時(shí)間內(nèi)為患者解除痛苦，恢復(fù)其正常的工作、生活。正如本案，僅用3診，服藥16劑，即告痊愈。

從本案中，我們似乎可以看到，中醫(yī)治療的著眼點(diǎn)并不像西醫(yī)治療針對(duì)具體病灶和靶點(diǎn)，而是著眼于整個(gè)患病機(jī)體，針對(duì)患病機(jī)體所出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行干預(yù)與調(diào)整。以計(jì)算機(jī)作類比，計(jì)算機(jī)由硬件系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)組成，硬件系統(tǒng)是可視的、可更換的，而軟件系統(tǒng)是不可視的。人體也由類似“硬件系統(tǒng)”和“軟件系統(tǒng)”組成，并且遠(yuǎn)比計(jì)算機(jī)復(fù)雜。伴隨著人體解剖學(xué)的發(fā)展，人體的硬件系統(tǒng)逐漸被醫(yī)學(xué)揭去了神秘面紗，甚至于大部分都可以做到“可視”、“可更換”。但人體軟件系統(tǒng)的復(fù)雜性，軟件系統(tǒng)病變的廣泛性和復(fù)雜性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了硬件系統(tǒng)，甚至超出了醫(yī)學(xué)研究者們的想象。當(dāng)我們困惑于無(wú)法用現(xiàn)代科學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解讀中醫(yī)時(shí)，驀然回首，我們會(huì)詫異于中醫(yī)的諦造者和傳承者們，以其高超的智慧，創(chuàng)造并且豐富了一系列認(rèn)識(shí)和干預(yù)（治療）人體軟件系統(tǒng)病變的方法，其中之一就是辨證論治。

關(guān)于大柴胡湯方證

大柴胡湯方證見(jiàn)于《傷寒論》第103條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先予小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！庇忠?jiàn)于第136條和165條。一般認(rèn)為，本方具有和解少陽(yáng)，通下陽(yáng)明的作用，用治少陽(yáng)、陽(yáng)明合（并）病者。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書(shū)中對(duì)其方解是：“病初傳少陽(yáng)，勢(shì)須人參補(bǔ)中益氣，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于陽(yáng)明，則須大黃兼攻里，人參之補(bǔ)，甘草之緩，反非所宜，故去之。加枳實(shí)以治心下堅(jiān)，加芍藥以治腹?jié)M痛，故此治少陽(yáng)陽(yáng)明并病而見(jiàn)里實(shí)心下堅(jiān)、腹?jié)M痛者。”本方證的辨證要點(diǎn)是：胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，里實(shí)者。

值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可謂別開(kāi)一面。

關(guān)于四逆散方證

四逆散方證見(jiàn)于《傷寒論》第318條少陰病篇中：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之?！北痉脚R床使用極廣，但多從臟腑辨證使用，常用功效為疏肝和脾、調(diào)和氣血等。從六經(jīng)辨證認(rèn)識(shí)，有注家將其作為調(diào)和“陰樞”的主方。馮世綸認(rèn)為，本方證實(shí)屬少陽(yáng)病。但何以少陽(yáng)病方證，條文中冠之以“少陰病”呢？馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書(shū)中分析，可能有兩個(gè)原因，一是“原本少陰病，今傳入半表半里而轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)也。”二是“由于熱壅氣郁，血行受阻，因致脈微細(xì)、四逆，形似少陰病的外觀，因以少陰病冠之，教人加意鑒別也。”對(duì)本方的使用，可與大柴胡湯證合參：“凡形似大柴胡湯證，不嘔且不可下者，大都宜本方?！焙Ｋ∠壬J(rèn)為，四逆散與大柴胡湯密切相關(guān)，四逆散實(shí)由大柴胡湯去枳實(shí)、大黃、半夏而成。

對(duì)本案辨證論治的梳理

七情致病，非脹即痛，周身不適，病已半年，如從時(shí)方辨證法，可從氣滯血瘀入手，施以理氣活血之法。經(jīng)方家也考慮到瘀滯，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六經(jīng)，六經(jīng)不明，瘀血無(wú)從著落。本案首診，依據(jù)口苦、咽干、胸悶、脅痛等表現(xiàn)，辨為少陽(yáng)病無(wú)疑。結(jié)合大便偏干，似可辨為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。但需注意，少陽(yáng)病小柴胡湯方證也可見(jiàn)大便偏干，并非必合陽(yáng)明。而脈不浮，不惡寒，辨出太陽(yáng)病更屬無(wú)所依據(jù)。這時(shí)候，需要我們換一個(gè)角度去思考：患者語(yǔ)不低，體不弱，無(wú)四逆，絕非三陰病。在三陽(yáng)病中，少陽(yáng)病癥凸顯無(wú)疑，而諸癥表現(xiàn)為上下表里的氣血不得流暢，少陽(yáng)之表即太陽(yáng)，少陽(yáng)之里即陽(yáng)明，在調(diào)和中開(kāi)表通里，三陽(yáng)并治，不失為調(diào)暢氣血之佳法。藥后顯效，也反證辨證無(wú)誤。方中特意加炙甘草者，重在緩急。二診癥減便暢，故不用大柴胡湯而改用四逆散。女子久病，治療需要顧及血瘀，故二診、三診俱合用當(dāng)歸芍藥散。三診考慮到太陽(yáng)之表仍然不暢，故取用了柴胡桂枝湯，也反證了首診辨為太陽(yáng)的正確性。