三大醫(yī)學(xué)思想對糖尿病研究的啟示

仝小林　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

三大醫(yī)學(xué)思想，是指生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想、個體化醫(yī)學(xué)思想和未病醫(yī)學(xué)思想，是中醫(yī)學(xué)獨具特色，集中代表東方思維和智慧的醫(yī)學(xué)思想。它對于未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的啟迪，對于糖尿病的治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。

生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想

糖尿病的治療不是單純的、孤立的，而應(yīng)回放到疾病、病人、環(huán)境的綜合背景中去分析和考慮，才能準(zhǔn)確把握，統(tǒng)籌兼顧。

生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想，是指看待疾病的時空觀。具體說來，就是把患在同一個人身上的若干種疾病聯(lián)系起來看待，把疾病和所患疾病之人聯(lián)系起來看待，把病人與所處的環(huán)境（自然環(huán)境、人文環(huán)境、生活環(huán)境等）聯(lián)系起來看待。

具體到糖尿病，首先從時間上看，有自身的演變規(guī)律，從糖尿病的前期，到糖尿病的早期、中期、晚期。處與不同階段的糖尿病患者,他們的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)辨證治療可能會有很大差異。其次，從空間上看,一是要考慮到發(fā)病類型不同，有原發(fā)和繼發(fā)性糖尿病。對于繼發(fā)性糖尿病，要把糖尿病看成整個疾病發(fā)展過程的一種表現(xiàn)，在治療方針上，要充分關(guān)注原發(fā)性疾病的治療。如肝源性、胰源性、類固醇性糖尿病等等。二是糖尿病合并的代謝性疾病不同。有的是“糖脂病（糖尿病合并高脂血癥）”，有的是“糖壓病（糖尿病合并高血壓）”，有的是“糖酸病（糖尿病合并高尿酸血癥）”，有的是“肥糖脂壓病”等不同的組合。其對于動脈硬化以及由動脈硬化所導(dǎo)致的心、腦、腎、足等大血管疾病的貢獻度不一樣。因此，糖尿病的治療不是單純的、孤立的，而應(yīng)回放到疾病、病人、環(huán)境的綜合背景中去分析和考慮，才能準(zhǔn)確把握，統(tǒng)籌兼顧。

臨床上有一部分病人，即使降糖藥的種類和劑量不斷增加，血糖仍居高不下，除藥物因素（如繼發(fā)性磺脲類失效）、飲食因素（如飲食控制不嚴(yán)格或結(jié)構(gòu)不合理）、運動因素（如由于疾病等原因運動不足）外，?？烧业絿?yán)重干擾降糖的因素，如失眠、便秘、情緒波動、抑郁、焦慮、慢性感染、月經(jīng)不調(diào)、疼痛、帶下等等。這些因素往往通過受體前途徑，即促進胰島素對抗激素的分泌來加重胰島素抵抗，我們稱之為血糖難控因素。只注重藥物降糖而忽視血糖難控因素，即使降糖力度再大，也往往療效不佳。因此，當(dāng)血糖用藥物控制不佳時，尋找出血糖難控因素，并加以有效控制，往往事半功倍。此外，合并有心衰、腎病綜合征、高血壓、病毒性肝炎、胰腺炎、腸梗阻等，也常會影響血糖控制。

個體化醫(yī)學(xué)思想

個體化是醫(yī)學(xué)的最高境界，尤其救治急危重癥，非“化”不足以救危急，非做到“化”的地步，難以挽傾頹于一刻，畢其功于一役。

個體化醫(yī)學(xué)思想，是指分析和治療疾病的“求異觀”，強調(diào)的是辨證論治的個性化。同為糖尿病，往往有較大的個體差異：在類型上，是遺傳因素為主，還是環(huán)境因素為主；是原發(fā)性糖尿病,還是繼發(fā)性糖尿病；是1型,1.5型，還是2型；是體型肥胖，是消瘦，還是體型中等；在發(fā)展上，有的糖尿病視網(wǎng)膜病變很早出現(xiàn)，有的則出現(xiàn)很晚，甚至不出現(xiàn)，有的糖尿病腎病很重，而沒有視網(wǎng)膜病變；有的一開始就合并大血管病變，有的始終不出現(xiàn)大血管病變。在治療上,對不同種類的降糖藥物反應(yīng)性差異很大，有的胰島素抵抗明顯,有的繼發(fā)性磺脲類藥物失效很早出現(xiàn)。在藥物劑量方面，更需要注重個體化，如西醫(yī)搶救心衰有洋地黃化，救治休克有阿托品化，中醫(yī)同樣有“化”，清氣有石膏化，涼營有生地化，救脫有參附化，糖尿病酮癥有黃連化，不全腸梗阻有大黃化。加上體質(zhì)、性別、年齡等差異，糖尿病發(fā)展的階段不同,證候類型不同等等，如果治療上不充分考慮個體的差異，很難得心應(yīng)手。個體化是醫(yī)學(xué)的最高境界，尤其救治急危重癥，非“化”不足以救危急，非做到“化”的地步，難以挽傾頹于一刻，畢其功于一役。

未病醫(yī)學(xué)思想

我們的經(jīng)驗，是從糖尿病發(fā)現(xiàn)的那一天起，即著手糖尿病并發(fā)癥的治療。在這一點上，轉(zhuǎn)變觀念，至為重要。

未病醫(yī)學(xué)思想，是指治療上的預(yù)見性和前瞻性。糖尿病防治關(guān)口必須“前移”和“旁擴”。

所謂“前移”，是指對于潛證和可預(yù)見證的提前干預(yù)，在疾病的全過程中重視預(yù)防。從提倡飲食文明、健康生活方式起預(yù)防肥胖；從肥胖階段預(yù)防糖尿病前期——糖耐量受損的發(fā)生；積極對糖耐量受損進行干預(yù)，防止2型糖尿病發(fā)病；從發(fā)現(xiàn)糖尿病起即著手并發(fā)癥的預(yù)防。

糖尿病并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的根本原因。在眾多的并發(fā)癥中,大血管并發(fā)癥往往出現(xiàn)在代謝綜合征的背景下,同時伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等；微血管并發(fā)癥主要由高血糖的糖毒性引起,是糖尿病的特異性損害，也是糖尿病慢性并發(fā)癥最基本的病理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為眼底和腎臟的損傷。

基于對葉天士“久病入絡(luò)”理論的傳統(tǒng)認(rèn)識，許多臨床醫(yī)生往往在糖尿病中期顯現(xiàn)微血管并發(fā)癥征兆、甚至后期出現(xiàn)明顯微血管并發(fā)癥時才著手治療，然而此時即使應(yīng)用大量活血化瘀藥似乎仍然鞭長莫及，病情持續(xù)惡化。國內(nèi)外一些研究表明，單純性肥胖患者即存在血管內(nèi)皮功能異常。我們的一些實驗結(jié)果顯示，在不控制血糖的情況下早期單純活血化瘀通絡(luò)，可以顯著減輕糖尿病大鼠腎臟和視網(wǎng)膜微血管病變。臨床中也發(fā)現(xiàn)早期使用活血通絡(luò)藥的患者其并發(fā)癥的進展程度明顯比中、后期應(yīng)用的患者輕微。“久病入絡(luò)”是指絡(luò)病的顯證階段，而“初病入絡(luò)”是指絡(luò)病的隱證階段?！熬貌　狈街?，為時已晚，只能“亡羊補牢”，以“初病入絡(luò)”來指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)防，意義重大。我們的經(jīng)驗，是從糖尿病發(fā)現(xiàn)的那一天起，即著手糖尿病并發(fā)癥的治療。在這一點上，轉(zhuǎn)變觀念，至為重要。

所謂“旁擴”是指“全方位觀照”?？吹侥骋伙@證一定要想到可能出現(xiàn)的其他潛證，“見一葉而知秋”。比如看到眼底病變,要立即想到其他微血管病變,如腎臟、神經(jīng)、皮膚、肌肉甚至心肌可能存在損害或損害的潛在可能性；看到了肥胖,就要想到代謝綜合征；看到了糖尿病出現(xiàn),就要想到未來高血壓、高血脂、高尿酸等的相繼出現(xiàn)。

三大醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)糖尿病的治療，就是要在時空中動態(tài)地認(rèn)識和把握現(xiàn)代糖尿病的基本發(fā)病特點和演變規(guī)律，在復(fù)雜多變之中找到共性；同時，又要在共性中把握個性。以三大醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，歷經(jīng)20多年、20多萬人次糖尿病的臨證實踐，我們把糖尿病的治療概括為，治糖、治絡(luò)、治雜三個方面。治糖即控制血糖，治絡(luò)即防治大小血管并發(fā)癥，治雜即治療糖尿病的合并癥。