辯證看待柴胡劫肝陰說

毛進軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

“柴胡劫肝陰”之說首見于明代張鶴騰《傷暑全書》的序言中，清初名醫(yī)林北海在重刊張鶴騰《治暑全書》時，將此說講給他的學生周揚俊，周揚俊又在其《溫熱暑疫全書》中提到此說，這對后來的醫(yī)家葉天士、吳鞠通等影響很大。葉氏在《三時伏氣外感篇》中說：“不知柴胡劫肝陰，……致變屢矣?！眳鞘显凇稖夭l辨》中僅禁用柴胡的條文就有五處之多。于是后世醫(yī)家也備受影響，多畏用柴胡或不敢大劑量應用柴胡。

柴胡是一味很好的藥，《本經(jīng)》謂柴胡“味苦平，主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，這就是說，自古就知，柴胡既能除寒熱邪氣，又能推陳致新。柴胡氣香質輕，具有清輕升發(fā)疏泄之性，退熱極好，最善于疏散少陽半表半里之邪，升清陽之氣而舉陷，條達肝氣而解郁，主要用于邪在少陽，寒熱往來，陽氣下陷，胸脅脹滿，肝氣郁結以及婦科熱入血室、月經(jīng)不調(diào)等證，正如清代張德裕《本草正義》所說：“約而言之，柴胡主治，止有二層：一為邪實，則為外邪之在半表半里者，引而出之，使達于表而外邪自散；一為正虛，則為清氣之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振?！庇纱丝梢?，柴胡既可用于實證，也可用于虛證。實際上，主要由柴胡組成的大、小柴胡湯，柴胡用量都是“半斤”（相當于現(xiàn)在的125克）之多，其寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補兼施，有疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機之作用，臨證活用，治療范圍很廣。

對于“柴胡劫肝陰”，后世醫(yī)家也多有不同的認識，有認為柴胡不劫肝陰，臨證屢用大量柴胡并沒有發(fā)現(xiàn)所謂“劫肝陰”的副作用，如著名醫(yī)家章次公在《章次公醫(yī)案》中曾說柴胡“退熱通便，穩(wěn)當無比”，認為柴胡有“解熱、祛瘀和泄下“的三大功用，臨證多用30～60克的大劑量柴胡治療熱病。上海著名中醫(yī)學家姜春華教授也常用大量柴胡治外感高熱，以及肝膽病證、婦科病證等也沒有發(fā)現(xiàn)柴胡劫肝陰的副作用（《姜春華論醫(yī)集》）。國醫(yī)大師張琪最善用柴胡透邪，他在治療發(fā)熱時，使用次數(shù)最多的就是柴胡，劑量一般皆在20克以上，通過大量病例觀察，不僅未見劫肝陰的副作用，而且屢用屢效（《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書——張琪》）。而江西中醫(yī)學院陳瑞春教授在《陳瑞春論傷寒》中對“柴胡劫肝陰”有一定的認同，他說：“從柴胡有升散外達的功能來看，如腎陰虧損、肝陽亢旺者，當慎用或忌用。但臨床上三陽外感用大量亦無礙，對肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無礙。若用量大，服用時間久，卻有傷陰之弊，應當注意”。

筆者也常常在經(jīng)方中據(jù)證較大量應用柴胡，用量常在30克左右，重證有時用量達60克，沒有發(fā)現(xiàn)不良反應，而且療效很好。

筆者認為，對于“柴胡劫肝陰”之說，臨證應當辯證地看待，既不能拘泥于此說而不敢使用柴胡，也不能不考慮此說的警示而濫用柴胡。柴胡乃陰中之陽藥，主左路陽升，有升發(fā)疏泄之性，如單用、久用或過大量應用，有可能消耗肝陰，即所謂“劫肝陰”，如果用后出現(xiàn)口干咽燥咽痛不適，兩目干澀，面部烘熱等癥狀時，應謹慎。但柴胡在復方中如大、小柴胡湯、四逆散等經(jīng)方中應用，是配伍嚴謹且安全的，只要辨證準確，根據(jù)病機與體質情況，可以據(jù)證大膽按照經(jīng)方藥物配比應用。總之，對于柴胡的應用，一是不宜單用，應在經(jīng)方復方中按比例應用，則不致耗陰；二是中病即止，不宜長期大量應用。