中醫(yī)古籍
  • 久咳常見太陽太陰合病 馮世綸臨證實(shí)錄(十)

    高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院 余暉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

    案 例

    張某,女,54歲。2010年4月6日初診。

    咳嗽1月余,呈陣發(fā)性嗆咳,晚上較甚,咳時(shí)遺尿,有痰不利。伴見頭痛,流清涕,講話有鼻音,咽癢,惡風(fēng),虛汗出,大便干。舌苔白,脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病,辨方證屬桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯加桔梗、炙枇杷葉證。處方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,清半夏15克,厚樸10克,炒蘇子10克,茯苓12克,桔梗10克,炒杏仁10克,炙枇杷葉10克,生姜15克,大棗4枚。7劑,水煎服。

    2010年4月13日二診:咳嗽明顯減輕,鼻竅清利,頭痛已,畏風(fēng)、汗出不明顯,大便如常,仍有咽癢。舌苔白,脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陰病,辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、訶子、炙甘草證。處方:清半夏15克,厚樸10克,炒蘇子10克,茯苓12克,桔梗10克,炒杏仁10克,炙枇杷葉10克,訶子6克,炙甘草6克,生姜15克。7劑,水煎服。

    藥后咽癢、咳嗽止,痊愈。

    體 會(huì)

    咳嗽為常見“小疾”,但久咳不已,每每影響患者的工作、休息,也迫使醫(yī)者發(fā)出“咳嗽難醫(yī)”之感慨。時(shí)方治咳,多從辨別外感、內(nèi)傷入手,注重治痰為其特點(diǎn);經(jīng)方治咳,多從辨別陰陽、六經(jīng)入手,注重治飲為其特點(diǎn)。

    關(guān)于半夏厚樸湯方證

    半夏厚樸湯方證見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第5條:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之。”本方證敘述極其簡短,后世據(jù)此將本方列為治療痰氣郁結(jié)所致梅核氣的專方。但臨證所見,梅核氣屬寒痰、濕痰郁結(jié)者少,屬熱痰、燥痰郁結(jié)者多,故溫燥之半夏厚樸湯方往往少可用之處。《胡希恕講傷寒雜病論》中指出:“本證當(dāng)參《千金》所述:咽喉中如有烤肉阻結(jié),吐之不出,咽之不下,心下堅(jiān)滿不快,胸腹脹滿不舒,究其病因,當(dāng)為氣結(jié)、痰飲兩種因素造成?!倍T世綸臨證,每每用本方治療咳嗽,恒有良效。筆者苦思不解,難道如此多的咳嗽患者都是“氣結(jié)”、“痰飲”所致?一日診畢,向馮世綸請(qǐng)教。馮世綸笑答:“我以前也認(rèn)為是氣結(jié)、痰飲,近幾年在臨證中重新認(rèn)識(shí)本方,發(fā)現(xiàn)蘇葉、生姜實(shí)有解表之功,本方實(shí)為治療外邪里飲之方,試用于治療外邪里飲咳嗽,收到很好療效。至于為什么門診咳嗽患者多見這一方證,是因?yàn)閬碓\者多已雜藥亂投,或被前醫(yī)誤治,而所用之藥多為寒涼清解,傷及太陰所致?!比缤庑安伙@,馮世綸每以炒蘇子取代蘇葉。

    讀日本人所著《類聚方廣義》時(shí),在本方條下見有“加桔梗尤佳”,“且用蘇子,其功勝于蘇葉”等論述,可合參。

    關(guān)于桂枝加厚樸杏子湯方證

    桂枝加厚樸杏子湯方證見于《傷寒論》第18條“喘家,作桂枝加厚樸杏子佳”和第43條“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之”。對(duì)于咳嗽,通常認(rèn)為由于肺氣宣肅失常引起,治療上,麻黃宣肺、杏仁降肺已成慣用組合,而桂枝配杏仁往往不被臨床家重視。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出:“咳喘患者不論新久,不論是慢性氣管炎、咽喉炎,還是感冒等病,如排除熱實(shí)證,再審有本方證則可用之?!迸R證見馮世綸治療咳嗽,有汗出者而無明顯熱象者,常選本方治療。如有里飲,多合用半夏厚樸湯。

    對(duì)本案辨證論治的梳理

    咽癢、陣發(fā)性嗆咳,醫(yī)者每多用祛風(fēng)止癢、宣肺止咳方藥;有痰不利,多加化痰利咽之品;咳時(shí)遺尿,多加補(bǔ)腎固澀之品;鼻竅不利,鼻流清涕,多加祛風(fēng)通竅之品;虛汗、惡風(fēng),多加固表斂汗之品……如此組方,可成一大方,面面俱到,似也頗能符合治病的理法方藥。馮世綸指出,治病重在方證對(duì)應(yīng),而不是隨癥用藥。本案惡風(fēng)、虛汗出,結(jié)合頭痛、鼻竅不利,為太陽病桂枝湯證,調(diào)和營衛(wèi),汗出自止,絕不可見汗止汗。桂枝湯證見咳嗽為主癥者,即桂枝加厚樸杏子湯證。而咳嗽較久,雜藥亂投,舌苔白,脈細(xì)弦,考慮有里飲存在,故合用治太陰病之半夏厚樸湯。二方合用,太陽、太陰同治,7劑即取得顯效。二診見太陽病已解,惟余太陰,轉(zhuǎn)方獨(dú)治太陰而愈。至于桔梗利咽,炙枇杷葉止咳,訶子斂肺,皆為隨癥加減之例。

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