脈象客觀化離不開醫(yī)生知覺

王強　山東省淄博市中心醫(yī)院

中醫(yī)脈象、舌象客觀化研究的歷史幾乎一樣長，但是舌象研究的成果比較容易為臨床接受，而脈象研究則遇到了許多難以克服的困難。

中醫(yī)脈象客觀化遠未實現(xiàn)

研究者從一開始對脈象只當(dāng)作生理學(xué)或病理學(xué)現(xiàn)象來研究，而沒有把它當(dāng)成一種觸知覺，從心理學(xué)角度加以認識。

中醫(yī)脈象客觀化的實驗研究在國內(nèi)始于上世紀50年代。雖然新一代“脈象儀”（實為脈搏圖描記儀)性能穩(wěn)定、靈敏度高，所描記的脈搏圖可以精確測量到毫秒、毫伏，也時有關(guān)于某某脈象圖“客觀化”的研究報道，但是中醫(yī)脈象客觀化在臨床仍遠未實現(xiàn)。因為脈診不如舌診那樣直觀，難以黑白分明、圖與象對號入座，更重要的是研究方法上存在許多問題。研究者從一開始對脈象只當(dāng)作生理學(xué)或病理學(xué)現(xiàn)象來研究，而沒有把它當(dāng)成一種觸知覺，從心理學(xué)角度加以認識。醫(yī)生是脈診的主體，但在中醫(yī)脈象客觀化實驗中同時又成了被研究的對象，即是對醫(yī)生的脈象名稱判斷的研究。中醫(yī)脈診是醫(yī)生通過觸覺了解病人寸口等部位的動脈搏動之后，用某些修飾性詞語所表達出來的知覺。知覺是一種心理學(xué)現(xiàn)象，因此這種對醫(yī)生的脈名判斷“客觀化”，也屬于行為科學(xué)即心理學(xué)研究的課題之一。

中醫(yī)脈診是通過醫(yī)生知覺實現(xiàn)的

我們對世界的知覺與外界刺激有一定的關(guān)系，但不是線性關(guān)系。對這種關(guān)系的研究必須用生理心理學(xué)的實驗方法進行。

我們知道，知覺世界并不是憑空臆造出來的，必定與“真實”世界有著某種關(guān)系，這種關(guān)系取決于知覺客體與主體兩方面的客觀性質(zhì)，這是知覺所具有的物質(zhì)性，也是脈診在一定程度上客觀化的基礎(chǔ)。

心理學(xué)家認為，我們的感覺系統(tǒng)是客觀世界與我們對它的經(jīng)驗之間的橋梁。感受器把物理刺激、化學(xué)刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動，神經(jīng)沖動傳到腦而產(chǎn)生感覺和知覺。我們把中醫(yī)切診的手指比作脈搏儀的傳感器，在形式上似有些道理，但二者具有本質(zhì)的不同。因為傳感器只有將外界信息單向傳入到放大、記錄系統(tǒng)的功能，而人的感覺器官則是信息的“過濾器”，它只選擇外部信息的一小部分讓它們刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這種選擇常取決于中樞神經(jīng)的活動模式。因此，我們對世界的知覺與外界刺激有一定的關(guān)系，但不是線性關(guān)系。對這種關(guān)系的研究必須用生理心理學(xué)的實驗方法進行。

脈搏圖參數(shù)不能全面體現(xiàn)脈象

離開醫(yī)者的知覺能力(也是客觀的)，脈搏圖測量中有顯著差異性的參數(shù)并不一定是各種脈象知覺差異的依據(jù)。

中醫(yī)脈診總的來說都屬于觸知覺，但又可分為時間覺、形狀覺、壓覺、冷熱覺等。一般認為，脈象有多方面的客觀性質(zhì)，如脈位、脈數(shù)、脈勢、脈幅、脈體、脈律、脈力等。因此，同其他知覺一樣是由不同部分構(gòu)成的，是既有多種屬性又有整體性的事物，這種對象被感知為一個統(tǒng)一的整體。然而脈象某一方面性質(zhì)差異(如脈的數(shù)遲)可能會首先被醫(yī)者察之，這是因為知覺對象的各個部分的強度常常是不同的，較強的部分常常掩蔽著較弱的部分。另一方面，人手指上的感受器及大腦對脈象各方面性質(zhì)所反映的精確程度也不相同。例如，一般人的動覺是可以很準確地判別時間間隔的，而對微小的形狀或壓力變化的判別就不那么準確了。中醫(yī)形容脈之?dāng)?shù)遲節(jié)律在本質(zhì)上都是對脈搏搏動這一動覺的時間間隔的判別。

心理學(xué)認為，動覺“是短時間間隔的卓越測量者”。實驗證明，接觸刺激物的間斷性在間斷時間為1／40秒的時候，就可以辨識出來。所以，對脈之?dāng)?shù)遲和節(jié)律，只要細心，每個中醫(yī)只用手指都可以正確地客觀地判別。脈搏圖僅對這幾種脈象名稱“客觀化”的實際意義并不大。脈搏圖的優(yōu)越性主要是在于對脈壓和脈搏波波形的變化過程如實記錄。

生理心理學(xué)告訴我們，當(dāng)壓力在體表面平均分布的時候并不產(chǎn)生壓覺，觸壓覺的產(chǎn)生與皮膚表面變形的速度和幅度有關(guān)。中醫(yī)脈象之洪、細、微、長、短、滑、澀等都屬于脈之“形”或“勢”，對于手指來說，這些微小變動著的形象都與皮膚變形速度和幅度有關(guān)，研究壓力脈搏圖的幅值、斜率、時程等參數(shù)與脈動引起的皮膚變形幅度、速度、持續(xù)時間等的關(guān)系，也許是將中醫(yī)脈象“形”、“勢”、“位”、“數(shù)”客觀化的一種嘗試，但應(yīng)當(dāng)強調(diào)，脈搏圖測量有顯著差異性的參數(shù)并不一定是各種脈象知覺差異的依據(jù)。

因此，筆者認為脈搏圖參數(shù)中也應(yīng)當(dāng)有“可觸知性參數(shù)”與“不可觸知性參數(shù)”之分。例如，脈率是一個可觸知性參數(shù)，脈幅也是可觸知的，但可觸知的“絕對閾限”和“差別閾限”都須經(jīng)過心理學(xué)實驗方法確定；而另有些參數(shù)是顯然不可觸知的，如脈搏波傳播速度。近年來有些研究者用脈搏波傳播速度差異解釋脈象差異，這就好比以不可見光的波長差異解釋可見物的色彩感覺一樣站不住腳。

客觀化遭遇統(tǒng)一規(guī)范化難題

我們不能否定脈搏圖參數(shù)的客觀性，但我們無從了解什么樣的結(jié)果作為客觀化的標準更合適。

同感覺比，知覺是感性認識的一種更高水平，所以，脈診永遠是由醫(yī)生的知識和過去的經(jīng)驗所補充并作為中介的。中醫(yī)脈診的不規(guī)范、醫(yī)家不同的學(xué)術(shù)觀點等都可影響脈象判別。在脈診客觀化研究中不能不認真加以考慮。筆者查閱了部分地區(qū)的研究資料，其中多是采用這樣一種方法，即由三名左右有經(jīng)驗的老中醫(yī)進行脈診，同時描記受診者的脈搏圖，然后以脈名診斷一致(或多數(shù)一致)的脈例為準，對其脈搏圖進行分類統(tǒng)計和對比分析。

這種研究方法至少有兩個問題：一是因為這不是真正的雙盲，很可能包含了其他診斷(望、聞、問)的成分，作為實驗研究來說是不嚴密的。二是這本來是一種心理學(xué)實驗，其中醫(yī)生人數(shù)是該實驗的樣本數(shù)，而受診者人數(shù)是實驗次數(shù)。例如10個醫(yī)生對一個病人脈象作出同樣判斷的意義比一個醫(yī)生對10個病人的同名脈象判斷的意義大得多。3個醫(yī)生的脈診判斷對于為數(shù)眾多的老中醫(yī)來說，其代表性是很小的。有研究資料表明，分別在北京、上海、廣州的3個中醫(yī)研究機構(gòu)用同樣的儀器，各請2~3名老中醫(yī)脈診，所得到的“正常人平脈”脈搏圖參數(shù)卻有顯著差異。

我們不能否定脈搏圖參數(shù)的客觀性，但我們無從了解哪個地方的中醫(yī)更高明，也就無法確定以哪家的結(jié)果作為客觀化的標準更合適。在這里，脈診“客觀化”的實驗結(jié)果反而成了這種知覺的主觀性的證明。因此，我們一方面要承認知覺的客觀物質(zhì)性，同時也不可忽視其主觀性。從心理學(xué)角度看，醫(yī)生與受診者的客觀性質(zhì)共同決定了中醫(yī)脈象描述的特點，僅僅把脈診的客體的客觀性(如脈搏圖特征)作為脈象的全部實質(zhì)顯然是不夠全面的，脈搏圖只是中醫(yī)脈象實質(zhì)研究的一部分內(nèi)容。看來，要破解中醫(yī)脈象研究難題，還需要更多的思路和方法。例如，中醫(yī)脈診的統(tǒng)一規(guī)范化首先就應(yīng)當(dāng)成為與客觀化互相促進的研究課題。